Бактериальный вагиноз: патогенез, диагностика, лечение и профилактика

Цель исследования. Провести систематический анализ научных исследований, международных и отечественных клинических рекомендаций, посвященных бактериальному вагинозу (БВ).
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed, опубликованных за последние 10 лет, посвященных вагинальному микробиоценозу у здоровых женщин и при БВ, а также клинических рекомендаций CDC (2015), IUSTI (2011) и РОАГ (2016) по ведению женщин с БВ.
Результаты. БВ характеризуется комплексными изменениями вагинального микробиоценоза, в основе которых лежит замещение лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, большим количеством преимущественно анаэробной микрофлоры, что сопровождается жидкими молочно-серыми выделениями с аминным запахом. Диагноз БВ устанавливается с помощью критериев Амселя. Препаратами выбора для лечения БВ являются производные нитроимидазола и линкозамиды. Универсальных рекомендаций для профилактики рецидивов на сегодняшний день не существует, что связано с мультифакторностью причин и полиморфизмом возбудителей БВ, поэтому проводится поиск альтернативных средств и методов. Но несмотря на большое количество научных публикаций и постоянно обновляемые зарубежные и отечественные клинические рекомендации, практические врачи нередко руководствуются устаревшими подходами при ведении женщин с жалобами на вагинальные выделения.
Заключение. В статье проведен анализ основных мифов у практикующих врачей, касающихся БВ, и представлены современные данные о диагностике, патогенезе, лечении и профилактике БВ.

Крупномасштабные международные исследования микробиома человека Human Microbiome Project (HMP) [1] и Project Eldermet [2] показали, что это сложная многокомпонентная саморегулирующаяся система, состоящая из бактерий, простейших, грибов, нематод (гельминтов) и вирусов. Совокупный геном всех микробных клеток составляет 9,9 млн, что примерно в 500 раз превышает геном собственных клеток человеческого организма [3]. Наибольшую часть генома составляют бактерии. С помощью молекулярных методик идентифицировано более 40 000 бактериальных штаммов, общий вес которых в организме составляет около 2 кг [4].

Микробиом тесно взаимосвязан с жизнедеятельностью человека, поскольку колонизирует его органы и ткани, включая кожу, ротовую полость, верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и репродуктивные органы. Эксперты считают, что изменение микробиома непосредственно влияет на переход «здоровье – болезнь», и развитие наших знаний в этом направлении может радикально изменить современную медицину [5].

Одним из важных микробиомов женского организма является вагинальный микробиоценоз. Устойчивость экосистемы влагалища определяется множеством факторов эндогенного и экзогенного происхождения, поэтому ее можно назвать своеобразным барометром гомеостаза организма. Нарушение вагинального микробиоценоза вызывают стресс, инфекционные, эндокринные и аллергические заболевания, антибактериальная и гормональная терапия, снижение иммунной защиты организма, хронические запоры, курение, недостаток витаминов и/или микроэлементов, характер питания. Изменение баланса вагинальной микрофлоры происходит под влиянием сексуального поведения женщин, при частой смене половых партнеров, во время аногенитальных контактов, при повреждениях эпителиального покрова в результате трещин, расчесов, а также при чрезмерной гигиене половых органов [6–9].

Основными представителями микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста являются молочнокислые анаэробные бактерии, принадлежащие к семейству Lactobacilli. Лактобактерии поддерживают постоянство состава вагинальной экосистемы и играют важную роль в неспецифической защите организма от инфекционной агрессии. Покрывая слизистую оболочку влагалища и шейки матки в виде биопленки, они препятствуют адгезии к ней других микроорганизмов, в том числе патогенных, ограничивая доступ к питательной среде. Непосредственно контактируя с эпителиоцитами, лактобактерии стимулируют механизмы защиты организма человека, в том числе регенерацию слизистой оболочки, влияют на синтез антител, активизируют фагоцитоз, продукцию лизоцима, а также других факторов гуморальной иммунной защиты (интерферонов, цитокинов). Кроме того, они обладают антагонистическими свойствами к некоторым представителям кишечной флоры – кишечной палочке, протею, клебсиелле, предохраняя влагалище от их контаминации. В процессе своей жизнедеятельности лактобактерии продуцируют перекись водорода и, расщепляя гликоген из слизистой оболочки влагалища, образуют молочную кислоту, создавая среду с низким уровнем кислотности (рН 3,5–4,5), неблагоприятную для размножения большинства микроорганизмов [10]. Таким образом, главные функции лактобактерий во влагалище – поддерживать кислую среду, подавлять рост условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и препятствовать проникновению ИППП.

Тем не менее, небольшое количество УПМ (не более 5% от общего количества вагинальной микрофлоры) во влагалище всегда присутствует. Среди них выделяют различные виды стрептококков и стафилококков, анаэробные бактерии (пептококки, пептострептококки, атопобиум, превотеллы, виелонеллы, фузобактерии и др.), представители кишечной группы, коринебактерии, гарднереллы, микоплазмы, грибы рода Candida и многие другие [11].

Наиболее частым нарушением вагинального микробиоценоза является бактериальный вагиноз (БВ), который выявляется у 40–50% женщин, имеющих жалобы на патологические вагинальные выделения [12].

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) БВ не является заболеванием. Эксперты Центра по контролю и профилактике болезней США (CDC, 2015) [13] определяют БВ как полимикробный клинический синдром, который характеризуется не простым уменьшением количества лактобактерий, а замещением штаммов, вырабатывающих перекись водорода, что означает снижение количества или качества лактобактерий, другими видами анаэробных микроорганизмов (Prevotella, Mobiluncus), G.vaginalis, M.hominis, Ureaplasma, а также многочисленных некультивируемых анаэробов.

Увеличение концентрации анаэробной микрофлоры вызывает расщепление вагинальной слизи и появление жидких гомогенных молочно-серых выделений с неприятным аминным запахом. При этом современные молекулярные методики выявляют все большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с БВ [14].

Наряду с разрастанием анаэробной микрофлоры ключевую роль в патогенезе БВ играет G. vaginalis, которая при повышенном рН прилипает к клеткам вагинального эпителия, образуя на его поверхности плотные биопленки, на которы...

Пустотина О.А.