Баллонная тампонада матки в профилактике массивных акушерских кровотечений

Проанализированы зарубежные и отечественные публикации, посвященные профилактике массивных акушерских кровотечений методом баллонной тампонады матки, найденные в базах сети интернет свободного доступа. В настоящее время управляемая баллонная тампонада (УБТ) является целесообразным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, эффективность которого составляет 95–97%. УБТ можно применять на ранних этапах кровотечения при кесаревом сечении (КС) и благодаря этому методу избежать массивных кровопотерь. УБТ совместима с другими способами остановки кровотечений, например, с наложением компрессионных швов. Интраоперационное использование двухбаллонного катетера существенно снижает объем кровопотери, необходимость в гемотрансфузии (в 1,9–2,4 раза) и вероятность гистерэктомии (в 9–11 раз).
Заключение. Использование двухбаллонного метода тампонады матки открывает новые перспективы преодоления проблемы акушерских кровотечений, в том числе при КС, даже у пациенток высокого риска.

Актуальность проблемы кровотечений в акушерской практике на сегодняшний день не вызывает сомнений. Ежегодно от них умирают более 140 тысяч женщин в мире, из них 75–90% – от гипотонии/атонии матки [1]. Послеродовые кровотечения (ПРК) встречаются в 5% всех родов, и большинство случаев смерти происходит в течение 4 ч, что указывает на связь с третьим периодом родов [1].

Материнская смертность (МС) от кровотечений стабильно занимает 1-е место в мире (27,1%, из них 72,6% – послеродовые) и возглавляет так называемую «большую пятерку» причин МС [2].

Динамика показателя МС в Российской Федерации имеет четкую тенденцию к снижению, равно как и частота ПРК с летальным исходом, которая в 2014 г. составила 7,1%, «спустившись» с 1-го места на 5-е в структуре МС после экстрагенитальных заболеваний, преэклампсии, акушерской эмболии и других причин [3].

В последнем десятилетии в мировой практике наблюдается увеличение показателя ПРК с 6,1% в 2003 г. до 8,3% в 2011 г. (в 1,4 раза; р<0,0001). Пока­затели материнской заболеваемости после ПРК увеличились с 0,18 до 0,23% (в 1,3 раза; р=0,02). Тем не менее отмечается, что увеличение ПРК не связано с четкой картиной повышенной тяжелой материнской заболеваемости. Это говорит о том, что ПРК в меньшей степени связаны с тяжелыми крово­течениями, а также – об улучшении лечения [4].

Показатель кровотечений в последовом и послеродовом периодах в России, наоборот, снижается, и за 10 лет уменьшился с 15,7 на 1000 родов в 2005 г. до 10,9 – в 2016 г. (в 1,4 раза) [5].

Тем не менее актуальность профилактики массивных акушерских кровотечений сохраняется, так как частота «near miss» («почти упущенных», или выживших) на порядок превышает число умерших, состояние здоровья которых характеризовалось тяжелой соматической и психической заболеваемостью [6, 7].

Предпосылки и эффективность применения баллонной тампонады в клинической практике

Ранее последовательная и длительная борьба с ПРК консервативными методами нередко приводила к тому, что к хирургическому этапу остановки ПРК прибегали уже в условиях развившегося геморрагического шока, что значительно ухудшало прогноз для пациентки [8].

Если потенциал консервативных методов уже исчерпан, а ПРК продолжается, это свидетельствует о неординарном нарушении механизма внутриматочного гемостаза. При этом у врачей нередко возникает затруднение в выборе дальнейших действий – подождать результата или переходить к хирургическому этапу [8]. В этот момент «неопределенности» и «выжидания», когда происходит осознание неэффективности ручного обследования матки и утеротоников, применение баллонной тампонады (БТ) способно предотвратить массивное кровотечение, связанное с атонией матки и кровотечением из нижнего сегмента матки.

В 2007 г. E. Chandraharan и S. Arulkumaran [9] – сотрудники Лондонского Университета Святого Георга – представили сравнительную оценку эффективности органосохраняющих методов лечения ПРК. Для эмболизации маточных артерий она составила 90,7%, БТ – 84,0%, маточного компрессионного шва – 91,7%, перевязки внутренних подвздошных артерий – 84,6%. Британские акушеры пришли к выводу, что ни один из четырех существующих методов остановки ПРК не обладает преимуществом в эффективности. А поскольку БТ отличается неинвазивностью, простотой и скоростью применения, а также отсутствием существенных рисков и осложнений, то именно ее и следует считать приоритетной и использовать в качестве первого шага после консервативных мер [9]. Метод БТ был включен в клинические рекомендации Королевского общества акушеров-гинекологов в 2009 г. как мера остановки атонического маточного кровотечения с эффективностью 78% [10]. В этом же документе методику БТ также квалифицируют как «тампонадный тест», с помощью которого своевременно, до развития геморрагического шока, можно идентифицировать пациенток, нуждающихся в лапаротомии, если БТ оказалась неэффективной [10].

В сентябре 2012 г. экспертами ВОЗ была разработана рекомендация по применению внутриматочной БТ для лечения ПРК при отсутствии эффекта от утеротоников на основании 22 серий случаев и 18 отчетов (278 женщин), а также 2 обзоров. Данные, полученные в результате анализа, показали успешность БТ (при отсутствии необходимости в гистерэктомии или других инвазивных процедур) от 60 до 100% [11].

В систематическом обзоре 2013 г. проанализированы 13 исследований из 99 публикаций, отвечавших критериям отбора, в которых описаны результаты применения различных устройств для БТ матки: баллона Бакри, презерватива, катетера Фолея, зонда Sengtaken–Blakemore. Эффективность этих устройств отмечена в 97% случаев, независимо от типа баллона, что позволило авторам сделать вывод о необходимости применения устройства, особенно в условиях ограниченных ресурсов [12].

В 2014 г. БТ была включена в Рекомендации Национальной службы здравоохранения (National Health Service, NHS) Великобритании [13], а также в Российские клинические рекомендации [14] и закономерно заняла вакантную нишу в алгоритме лечения ПРК.

Механизм действия БТ состоит в том, что стенка расправленного в матке баллона оказывает прямое давление на кровоточащие сосуды плацентарной площадки [15], что имитирует естественный механизм внутриматочного гемостаза, заключающийся в сдавливании спиральных артерий мышечными волокнами матки. Давление на сосуды плацентарного ложа, оказываемое БТ, компенсирует нарушение сократительной функции матки, эффективно останавливая ПРК.

Внутриматочный баллон оказывае...

0,0001).>

Баринов С.В., Дикке Г.Б., Шмаков Р.Г.