Барьерные методы в терапии аллергического ринита у детей

В настоящее время проблема аллергии чрезвычайно актуальна во всем мире и аллергический ринит (АР) является одним из самых распространенных аллергических заболеваний у детей. Было проведено открытое наблюдательное исследование безопасности, переносимости и эффективности применения препарата Превалин в форме спрея для интраназального введения у детей с сезонным и круглогодичным АР легкой и средней степеней тяжести (1-я группа); а также у детей, у которых с АР легкой и средней тяжести сочетался с легкой и средней тяжести бронхиальной астмой (2-я группа). У части детей с АР прием Превалина сочетался с антигистаминными препаратами и ирригационной терапией (3-я группа). В каждую группу вошли по 20 детей в возрасте от 6 до 14 лет, средний возраст 9,4±2,5 года. В течение 3 недель оценивали в баллах блокаду носового дыхания, выделения из полости носа, чихание, зуд в полости носа, зуд глаз, слезотечение. У всех детей исследовали функцию внешнего дыхания с помощью компьютерной бронхофонографии (КБФГ). Выявлено отчетливое влияние препарата Превалин на клинические симптомы у пациентов с АР, а также при сочетании АР и бронхиальной астмы. Симптомы быстрее исчезали при комбинации Превалина с антигистаминными препаратами. Уменьшение симптомов АР сочеталось улучшением функции внешнего дыхания, по данным КБФГ. Превалин рекомендуется в качестве препарата выбора барьерной симптоматической терапии АР легкого и среднетяжелого течения у детей, в т.ч. при сочетании с бронхиальной астмой.

Внастоящее время проблема аллергии чрезвычайно актуальна во всем мире: до 40% населения в целом и 10–12% детской популяции страдают различными аллергическими заболеваниями [1, 2]. Эпидемиологические исследования последних лет подтверждают высокую распространенность как аллергического ринита (АР), так и бронхиальной астмы – БА [3, 15]. АР – представляет собой широко распространенное заболевание, нередко начинающееся в детском возрасте. Эпидемиологическое многоцентровое исследование по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), охватившее более 1 млн детей 6–14 лет в 103 странах, показало, что частота симптомов АР варьируется от 0,8 до 39,7%. Распространенность АР в различных регионах России колеблется от 12 до 24% [4, 5].

Слизистая оболочка носа подвергается воздействию самых разнообразных факторов внешней среды. В развитии местных клинических проявлений со стороны слизистой оболочки носа принимают участие все интегральные системы организма (иммунная, нервная, эндокринная и др.), которые являются неотъемлемой частью врожденного защитного механизма. Выделяют сезонный АР, который связан с воздействием основных групп аллергенов (пыльцы растений и спор плесневых грибов), и интенсивность симптомов зависит от концентрации пыльцы в воздухе. Круглогодичный АР характеризуется периодической или постоянной симптоматикой без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. Проявления АР могут наблюдаться с первых лет жизни [18], однако не всегда диагностируются.

У 87% пациентов отмечается сочетание БА с АР [6]. У 64% пациентов АР предшествовал БА или развивался одновременно с БА у 70% пациентов всех возрастных групп [7, 17]. У 68% детей с АР выявляется гиперреактивность бронхов, что еще раз подчеркивает их тесную взаимосвязь. Отек слизистой оболочки при АР снижает качество жизни, нарушает дыхательную, кондиционирующую и защитную функции носа. Следствием отека соустий околоносовых пазух и слуховой трубы является предрасположенность к возникновению синуситов и отитов [8].

Ключевым звеном патогенеза АР считается генетически детерминированный повышенный синтез иммуноглобулина Е (IgЕ). В последние годы наблюдается активный интерес ученых к эпителиальным клеткам, являющимся механическим и иммунологическим барьером для окружающих факторов. Эпителиальные клетки представляют не только барьер первой линии защиты и экспрессии распознающих рецепторов, но и стимулируют врожденные иммунные клетки к продукции медиаторов аллергического воспаления [9].

Аллергические заболевания сходны друг с другом в том, что слизистые барьеры и кожа отвечают Т2-клеточно-опосредованным иммунитетом. При попадании аллергена на слизистую оболочку активируется иммуноклеточный ответ 2-го типа с вовлечением большого количества тучных клеток, базофилов, эозинофилов и макрофагов [9]. Под влиянием аллергенов эпителиальные клетки дыхательных путей вырабатывают хемокины и цитокины, которые активируют молодые дендритные и другие клетки врожденного иммунитета, что приводит к эозинофилии верхних дыхательных путей. Синтезируемый интерлейкин-4 (ИЛ-4) способствует образованию В-клетками IgЕ. Т-хелперы 2-го типа синтезируют ИЛ-9, вызывающий активацию тучных клеток и тимусного стромального лимфопоэтина. Также Т-хелперы синтезируют амфирегулин (Areg), способствующий регенерации эпителия после повреждений вследствие контакта с аллергеном [10].

Барьер эпителиальных клеток является достаточно непроницаемым из-за образования на поверхности слизи и в результате плотного контакта, а также соединения эпителиальных клеток друг с другом. Однако многие аллергены, вызывающие клеточно-опосредованный иммунный ответ 2-го типа, проходят сквозь эпителиальный барьер благодаря выработке протеиназы, которая расщепляет слизь и плотные контакты клеток, например аллерген клеща домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus (Der p1). Инициация клеточно-опосредованного иммунитета 2-го типа в слизистых барьерах является очень сложным процессом, требующим быстрого и четкого ответа многих клеток на иммунные стимулы.

Кроме цитокинов барьерные эпителиальные клетки могут регулировать клеточно-опосредованный иммунитет 2-го типа путем выработки эндогенных молекулярных фрагментов – аларминов – эндогенных активаторов воспаления и врожденного иммунитета, которые регулируют защитные реакции организма [10]. Интенсивность защитных реакций и скорость их развертывания будут определяться силой и продолжительностью действия повреждающего агента. В связи с этим защита эпителиального барьера является важнейшей составляющей в ведении детей с АР, что может предотвращать в дальнейшем развитие аллергических реакций.

Терапия АР является комплексной и в первую очередь предусматривает устранение контакта с аллергенами, использование различных групп лекарственных средств (назальные гл...

Н.А. Геппе, И.М. Фарбер, У.С. Малявина, В.С. Малышев, С.И. Шаталина, М.Д. Великорецкая, Н.А. Крылова