Базальная инсулинотерапия: опыт клинической практики

В статье представлены обзорные данные, посвященные эффективности и безопасности инсулина гларгин. Приведены результаты исследований, показавшие, что назначение инсулина гларгин позволяет достигать и удерживать целевой контроль гликемии без выраженного набора массы тела, не влияет на сердечно-сосудистые исходы, не вызывает повышения риска развития любых форм рака. Авторы делают вывод о возможности назначения базального инсулина в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами при инициации инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Введение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) – это хроническое, прогрессирующее заболевание, которое приводит к развитию специфических сосудистых осложнений микро- и макроангиопатии, что в свою очередь увеличивает сердечно-сосудистую летальность в 4–5 раз по сравнению с общей популяцией. Крупные рандомизированные исследования доказали важность гликемического контроля в снижении риска прогрессирования диабетических сосудистых осложнений [1]. Так, в Европейском проспективном исследовании EPIC-Norfolk была выявлена прямая связь между гипергликемией и риском сердечно-сосудистых заболеваний: повышение гликированного гемоглобина (НbА1с) на 1 % увеличивало риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,3 раза (р < 0,001). На рис. 1 приведены показатели гликемического контроля по данным Государственного регистра СД (2009) и российского исследования Диаконтроль (2010).

Сходные данные продемонстрированы и в европейском исследовании PANORAMA: 38 % пациентов с СД2 не достигли уровня HbA1c < 7 %, 80 % страдали артериальной гипертензией, у 56 % была диагностирована гиперхолестеринемия, а 46 % имели висцеральное ожирение. Такая ситуация во многом объясняется клинической инерцией врачей, занимающихся лечением СД2, и плохой мотивацией самих пациентов. Мало кто из врачей-эндокринологов учитывает тот факт, что у большинства пациентов с СД2 на фоне избыточной массы тела наблюдается прогрессирующее снижение массы функционирующих β-клеток. В связи с этим лечение пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) не позволяет многим пациентам с СД2 достигать и/или поддерживать адекватный гликемический контроль.

Известно, что для СД2 характерны следующие основные патофизиологические механизмы, на которые следует обращать внимание, когда речь идет о контроле заболевания:

• инсулинорезистентность;
• дефицит инсулина;
• повышение продукции глюкозы печенью;
• гиперглюкагонемия.

Преимущества сахароснижающей терапии с добавлением базального аналога человеческого инсулина суточного действия

Необходимо подчеркнуть, что среди существующих методов лечения СД2 добавление инсулина к терапии ПССП оказывает целенаправленное воздействие на все вышеупомянутые патофизиологические дефекты. С течением времени (на фоне инсулинорезистентности и хронической гипергликемии) продукция инсулина β-клетками начинает снижаться. Таким образом, развивается относительная инсулиновая недостаточность. Следует отметить, что своевременное назначение инсулинотерапии приводит к значительному улучшению контроля гликемии у пациентов с СД2. Однако вопрос о сроках начала использования инсулина по отношению к другой антидиабетической терапии служит предметом серьезных исследований.

В то же время назначение инсулина по сравнению с терапией ПССП позволяет достигать более эффективного гликемического контроля. Надо отметить, что начало инсулинотерапии требует дополнительных усилий со стороны как врача, так и пациента [2, 3]. По данным современных исследований, инсулин назначается через 10–15 лет после установления диагноза СД2.

Решение начать инсулинотерапию больных СД2 не является очень простым. В связи с этим хочется привести мнение европейских экспертов по формированию политики в области СД (1989): «Лечение инсулином должно начинаться не слишком рано и не слишком поздно». Не слишком рано – т. к. дефицит секреции инсулина может быть вторичным по отношению к инсулинорезистентности; кроме того, возрастает риск развития гипогликемии и прибавки массы тела [4, 5]. Не слишком поздно – с целью достижения оптимального гликемического контроля как можно раньше. В настоящее время эта рекомендация звучит следующим образом: инсулин при СД2 должен назначаться вовремя.

В современной литературе широко обсуждается вопрос старта (инициации) инсулинотерапии. Так, данные по России международного исследования СREDIT показали, что [6], на старте инсулинотерапии используются следующие схемы: только базальный инсулин – 66,2 % пациентов, базальный инсулин + инсулин короткого действия – 17,9 %, только двуфазный инсулин – 14,4 %, только инсулин короткого действия – 1,1 %, другие схемы – 0,4 %. Самым распространенным остается комбинированный вариант начала инсулинотерапии, включающий базальный инсулин и ПССП. Наиболее вероятный механизм контроля гликемии при комбинированной терапии инсулин + ПССП – это подавление продукции глюкозы печенью днем и ночью с одновременным контролем уровня глюкозы между приемами пищи и ночью. Результаты 12-недельного исследования, проведенного на Российской популяции больных СД2, показали высокую эффективность инсулина гларгин (Лантус). При его добавлении к ПССП уровень HbA1с снизился с 9,6 до 7,5 %, гликемия натощак – с 10,8 до 6,4 ммоль/л. При этом необходимо отметить, что большинство пациентов в течение 12 недель испытали лишь 1–2 эпизода легкой гипогликемии [22].

Эффективность и безопасность назначения базального инсулина

Весьма серьезным барьером в назначении инсулина пациентам с СД2 служит налич...

>>

Н.А. Черникова, А.С. Аметов, М.Б. Анциферов М.Б.