«Бедный» овариальный ответ в программах ЭКО

Цель. Проведение систематического анализа данных, имеющихся в современной литературе, по этиологии, патогенезу, факторам риска, критериям диагностики и лечения «бедного» овариального ответа.

«Бедный» овариальный ответ (БОО) – это созревание менее 3 фолликулов при стимуляции овуляции большими дозами гонадотропинов в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которое отмечается в 9–24% наблюдений. БОО приводит к снижению количества полученных ооцитов, отмене циклов ЭКО и значительному уменьшению вероятности наступления беременности.

Этиология развития БОО на стимуляцию овуляции неизвестна. Доказанными факторами риска являются поздний репродуктивный возраст, преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), эндометриоз, операции на яичниках в анамнезе и ожирение. Однако БОО часто наблюдается у молодых пациенток без наличия этих факторов риска. В таком случае, «бедный» овариальный ответ (БОО) может быть проявлением как клинически выраженной ПНЯ при наличии сниженного овариального резерва у женщин младше 40 лет, так и скрытой формы ПНЯ, когда БОО развивается на фоне нормального овариального резерва.

Предполагаемыми патогенетическими факторами развития БОО могут быть некоторые численные и структурные аномалии Х-хромосомы. Роль FMR1 и BMP15 генов в развитии этого осложнения ВРТ представляет значительный интерес. В литературе имеются единичные данные по поводу FMR1 гена и отсутствуют данные по поводу BMP15 гена.

Присутствие нескольких генов, отвечающих за систему иммунитета, а также уникальный способ наследования и инактивации (особенно неслучайной инактивации) придают Х-хромосоме особый статус контроля за аутоиммунными состояниями.

Иммунологические факторы играют существенную роль в развитии БОО наряду с генетическими причинами.

БОО может быть детерминирован генетическими причинами. С тех пор как была создана карта генома человека, был сделан значительный прогресс в поиске генов, связанных с овариальной функцией. Исследования по изучению генных ассоциаций выявили ряд полиморфизмов (single-nucleotide polymorphism – SNP), влияющих на синтез и активность стероидных гормонов, факторов роста и др. и таким образом участвующих в овариальном ответе. Большинство из них оказывает эффект на уровне мРНК или последовательности связывания белков и может приводить к количественным или функциональным белковым изменениям. Этим можно объяснить встречающуюся индивидуальную вариабельность в ответе яичников на стимуляцию их функции. Генетические полиморфизмы могут стать важнейшими предиктивными факторами овариального ответа.

Важность определения причины развития БОО до проведения повторных попыток ЭКО определяется возможностью профилактики этого осложнения. Существуют данные о позитивном влиянии глюкокортикоидной (ГК) терапии на эффективность стимуляции овуляции у пациенток с БОО иммунного генеза. Тем не менее, отсутствуют четкие доказательства эффективности этой терапии, а также не определены наиболее эффективные схемы ее назначения.

Целью стимуляции функции яичников в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является получение большого количества фолликулов, достаточного и адекватного числа высококачественных ооцитов для возможности компенсации ошибок эмбриологического этапа, выбора лучших эмбрионов и их переноса [1].

В 1978 г. гинеколог Steptoe и физиолог Edwards сообщили о рождении здорового младенца (девочки) после выполненной программы ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) в естественном цикле [2]. Вскоре после этого новаторского события в практику была введена стимуляция суперовуляции, позволяющая получать большое количество ооцитов и, как следствие, высокие шансы наступления беременности [3]. Тем не менее, даже после 40-летнего накопленного опыта применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по-прежнему есть женщины, плохо отвечающие на проводимую стимуляцию суперовуляции. У пациенток с «бедным» овариальным ответом (БОО) получают мало ооцитов, мало эмбрионов, что снижает шансы наступления беременности и эффективность программ ВРТ [4]. Распространенность «бедного» овариального ответа на стимуляцию суперовуляции весьма высока и колеблется, по данным литературы, от 9 до 24% [5]. В исследованиях ASRM/SART были получены данные об отмене 14,1% циклов ЭКО, в 50% – по причине «бедного» овариального ответа [6]. Большой размах в определении распространенности этого явления связан с различиями в дефиниции «бедного» ответа.

Долгое время в литературе не было единого международного термина ответа яичников на стимуляцию. Наиболее часто использовались следующие определения: «бедный» («poor»), «низкий» («low»), «несоответствующий» («inadequate»), «субоптимальный» («suboptimal»). Часто термин «бедный» овариальный ответ ассоциировался с низким овариальным резервом. В множестве научных публикаций на тему БОО до 2010 года заключения авторов сводились к одному и тому же: из-за отсутствия единых критериев определения «бедного» овариального ответа нет достаточно доказательств для внедрения практических рекомендаций по улучшению исходов лечения этих пациенток.

Первая попытка точно определить женщин с «бедным» овариальным ответом была предпринята Европейским обществом репродукции ...

Тетерина И.В., Ванян Р.Э., Калинина Е.А., Долгушина Н.В.