Белково-энергетическая недостаточность у больных на перитонеальном диализе: факторы риска развития и диагностика

В лекции представлены современные сведения о распространенности и классификации белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных хронической болезнью почек (ХБП) на заместительной терапии перитонеальным диализом. Подробно освещаются причины и потенциальные факторы риска развития БЭН, характерные как для всех больных ХБП, так и сугубо для данного метода лечения. Анализируются способы оценки пищевого статуса, обращается внимание на целесообразность использования комплексных методик и динамического мониторинга пищевого статуса.

Перитонеальный диализ (ПД) – один из методов заместительной почечной терапии (ЗПТ), которым в мире лечатся в среднем 11% больных хронической болезнью почек (ХБП) 5-й стадии. Согласно последнему опубликованному отчету по данным Российского регистра ЗПТ, в России наблюдается ежегодный прирост в целом как числа больных, получающих ПД, так и числа больных, впервые принятых на данный метод ЗПТ. В конце 2011 г. насчитывалось 1922 ПД-больных, или 13,4 на млн населения, против 1771 пациента, или 12,4 на млн населения годом раньше, причем в перспективе, как ожидается, подобная закономерность – увеличение числа ПД-больных – будет сохраняться [1].

Задокументировано, что продолжительность лечения ПД и выживаемость ПД-пациентов зависят не только и не столько от адекватности диализной программы и развития, характерных для данного метода ЗПТ осложнений, но в большей степени от присоединения и прогрессирования сопутствующей патологии, в частности нарушения пищевого статуса, наиболее часто протекающего в виде белково-энергетической недостаточности (БЭН). Развитие БЭН оказывает существенное влияние на прогноз ПД-больных, снижая функции иммунной, кроветворной и др. систем организма, ухудшая качество жизни, уровень медико-социальной реабилитации и готовность к пересадке почки, повышая частоту и длительность госпитализаций [2, 3].

Определение и классификация БЭН

БЭН – это нарушение пищевого статуса, возникающее в результате неадекватного поступления в организм и/или неадекватного восполнения организмом потерь белка и энергии.

ПД-больным целесообразно придерживаться Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра, в которой выделены:

• БЭН легкой степени;
• БЭН среднетяжелой степени;
• БЭН тяжелой степени (формы):
  • маразм,
  • квашиоркор,
  • маразм и квашиоркор (сочетанная форма).

Маразм выражается в истощении периферических белковых и энергетических запасов. У больных с маразмом наблюдается снижение массы тела за счет истощения подкожно-жировой клетчатки, гипо/атрофии скелетных мышц (соматический пул), но функция печени и других внутренних органов (висцеральный пул белка) остается сохранной; возможно развитие иммунного дефицита.

Квашиоркор характеризуется нормальной или повышенной массой тела, сохранным запасом жира и соматического пула белка, но снижением висцеральных белков (гипопротеинемия) и функциональными нарушениями висцеральных органов.

Сочетанной форме (маразм–квашиоркор) присущи снижение массы тела, развитие энергетического дефицита, истощение соматического и висцерального пула белков, а также наличие иммунодефицита [4].

Эпидемиология и причины развития БЭН

Распространенность БЭН в популяции ПД-больных варьируется в достаточно широких пределах: по данным доступной информации, – от 15,6 до 71,0%. Эти колебания обусловлены как неоднородностью обследованных пациентов, так и несовершенством способов и критериев диагностики, оценки тяжести течения и формы БЭН (табл. 1). Чаще встречается легкой и среднетяжелой, реже – около 10% – тяжелой степеней БЭН. Результаты проведенного нами анализа встречаемости БЭН среди ПД-больных практически не отличаются от данных, полученных другими авторами. В целом БЭН регистрировалась у 55,8% пациентов: легкого течения – у 33,7%, среднетяжелого течения – у 22,1% и ее частота не зависела от длительности лечения ПД.

Причины развития БЭН у ПД-больных многообразны – это и причины, характерные в целом для больных ХБП, и причины, характерные только для больных, получающих заместительную терапию ПД. Нарушение пищевого статуса может выявляться уже перед началом ПД чаще у больных сахарным диабетом, подагрой, нефротическим синдромом, иногда вследствие длительного соблюдения малобелковой диеты. Выделяют три группы причин, вызывающих развитие БЭН у ПД-больных (табл. 2): снижение поступления белка в организм; повышение катаболизма белка; повышенные потери белка и аминокислот организмом [12].

Главной причиной БЭН следует признать повышенную потребность организма в белке и энергии при недостаточном поступлении их с пищей. По данным различных клинических рекомендаций, диетарное потребление белка у ПД-больных должно составлять в среднем 1,3 г/кг/сут (табл. 3). В действительности же мало кто из больных придерживается такой рекомендации. Проведенный нами анализ диетарных интервью и 3-дневных пищевых дневников с подсчетом суточного потребления белка и энергетической ценности суточного рациона свидетельствует, что ни один пациент не потребляет указанного количества белка; 71% ПД-больных – от 1,0 до 1,2 г/кг/сут и 23% – менее 1 г/кг/сут, причем среди имеющих БЭН таковых соответственно 58 и 41% [13]. Очень похожие данные приводят A.Y. Wang и соавт. [14] – число ПД-больных, потреблявших белка менее 1,2 г/кг/сут, составило 85,3%, а факторами риска низкого его потребления оказались старший возраст, наличие сахарного диабета и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, гипергидратация и высокое содержание в крови С-реактивного белка. Энергетическая ценность пищевого рациона страдает в меньш...

О.Н. Ветчинникова, И.С. Пичугина