Bene dignoscitur, bene curatur: анализ реализации диагностических и терапевтических мероприятий при предиабете в условиях клинической практики (по данным госпитально-амбулаторного регистра РЕГИОН-М)

Аннотация. Своевременная диагностика предиабета (ранних нарушений углеводного обмена) и профилактика прогрессирования этого состояния в сахарный диабет (СД) имеют жизненно важное значение, особенно для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями.
Цель – определить долю пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ, предиабет) в когорте больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также особенности диагностики этого состояния на разных этапах наблюдения и частоту назначения метформина для профилактики СД 2-го типа.
Материал и методы. В рамках регистра пациентов, перенесших ОНМК в 2012–2017 гг., были проанализированы истории болезни и выписные эпикризы после референсного ОНМК (n = 900), а также амбулаторные карты больных (n = 684). На госпитальном и амбулаторном этапах наблюдения, завершенного в 2022 г., определялись количество пациентов с диагнозом НТГ, частота назначения препаратов метформина этим больным, достижение первичной конечной точки (общая смертность).
Результаты. Диагноз НТГ (по данным анамнеза) имелся у 81 (9,0%) из 900 госпитализированных больных, у 87 (9,8%) из 684 выписанных пациентов (по данным выписных эпикризов), у 63 человек (9,2%) диагноз НТГ был подтвержден на этапе амбулаторного наблюдения. Расхождение в установленных диагнозах НТГ и СД на разных этапах наблюдения обнаружило гипердиагностику этих состояний во время стационарного лечения. Лечение метформином было рекомендовано лишь 3,2% пациентов с НТГ. Более высокая смертность была характерна для пациентов с СД по сравнению с группами больных без нарушений гликемии и с НТГ, причем только на госпитальном этапе наблюдения (р < 0,05).
Заключение. Распространенность НТГ в исследуемой когорте составила в среднем 9%. Выявлены выраженные рассогласования в установлении диагноза НТГ на госпитальном и амбулаторном этапах наблюдения. Частота назначения метформина (препарата с надежной доказательной базой по профилактике СД) пациентам с НТГ на амбулаторном этапе оказалась очень низкой (3,2%).

ВВЕДЕНИЕ

В связи с растущим бременем хронических неинфекционных заболеваний и увеличением смертности от них все большее значение для современной клинической практики приобретают профилактические мероприятия, предупреждающие развитие этих болезней и их осложнений.

Предиабет – это преморбидное состояние, характеризующееся повышенными показателями гликемии (не достигающими тем не менее критериев сахарного диабета 2-го типа (СД 2), а также высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета СД 2 и их осложнений [1, 2]. Результаты метаанализа, проведенного Cai X. et al., подтверждают, что у пациентов с предиабетом, т. е. с ранними/начальными нарушениями углеводного обмена (нарушением гликемией натощак, НГН или нарушением толерантности к глюкозе, НТГ), по сравнению с лицами, имеющими нормогликемию, риск общей смертности и ССЗ возрастает на 10 и 15% соответственно. У лиц с предиабетом и наличием ССЗ относительный риск общей смертности увеличивается на 36% [3].

Таким образом, своевременная диагностика предиабета и профилактика прогрессирования этого состояния в СД имеют жизненно важное значение, особенно для пациентов с ССЗ и их осложнениями.

Цель – определить долю пациентов с НТГ (предиабетом) в когорте больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также особенности диагностики НТГ на разных этапах наблюдения и частоту назначения лекарственного лечения для профилактики СД 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Протокол госпитально-амбулаторного регистра РЕГИОН-М был описан ранее [4, 5], его одобрил независимый этический комитет ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России.

Ретроспективно-проспективный дизайн регистра включал два этапа наблюдения:

• госпитальный (900 пациентов, госпитализированных по поводу ОНМК в ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения города Москвы» с 1 января 2012 г. по 30 апреля 2017 г.);
• амбулаторный (684 пациента, прикрепленных к ГБУЗ г. Москвы «Городская поликлиника № 64 Департамента здравоохранения города Москвы»).

Сбор информации о конечной точке (смерть от всех причин) выполнялся до 2022 г., когда исследование было завершено.

Сведения из стационарных и поликлинических карт больных вносились в специально разработанную карту индивидуального наблюдения (КИН) пациента регистра.

Данные об имеющихся нарушениях углеводного обмена (УО) оценивались по наличию у пациента диагнозов НТГ и СД при госпитализации (по данным анамнеза, отраженным в истории болезни стационара), на стационарном этапе (по выписному эпикризу) и на этапе амбулаторного наблюдения (по данным амбулаторно-поликлинической карты пациента).

Информация о жизненном статусе пациентов собиралась в рамках телефонных контактов с больными или их родственниками, а при невозможности установления контакта – при помощи Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) г. Москвы.

Для статистического анализа использовался пакет статистических программ SPSS Statistics v.23.0 (IBM, США) и MS Office Excel 2019 (Microsoft, США). Применялись стандартные методы описательной и аналитической статистики в зависимости от типа переменных и их распределения – параметрические и непараметрические критерии. Кроме того, были задействованы методы анализа выживаемости – построение кривых выживаемости Каплана – Мейера (определение значимости их расхождения с помощью Log-Rank критерия Мантеля – Кокса) и регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса (с применением метода исключения Вальда). Статистически значимыми считались результаты при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 900 пациентов, поступивших в стационар с диагнозом ОНМК за указанный выше период, 216 человек умерли в стационаре (24,0%), 684 были выписаны.

Медиана наблюдения составила 64,0 [24,25; 83,75] мес.

По результатам анализа медицинской документации было определено, что диагноз НТГ (предиабет) устанавливался при консультации эндокринолога на основании анализа гликемии натощак или результатов гликемического профиля в течение суток, реже – по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). Тем не менее выявить точных критериев диагностики данного состояния у пациентов регистра не удалось, так как это не входило в задачи регистра, и соответствующая информация не вносилась в КИН. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) никому из пациентов регистра не проводи...

Ю.В. Лукина, А.В. Загребельный, Н.П. Кутишенко, В.П. Воронина, С.Ю. Марцевич, Р.Н. Шепель, О.М. Драпкина