Беременность и лимфомы: тактика ведения, принципы диагностики и лечения

На основании данных зарубежных исследователей и собственных данных разработаны и обобщены показания и противопоказания к пролонгированию беременности, а также тактика ведения беременности у женщин с лимфомами. Анализ физического развития детей, частоты врожденной и приобретенной патологии новорожденных, рожденных матерями, заболевшими гемобластозом во время беременности или перенесшими данное заболевание и рожавшими в полной ремиссии, не показал достоверного их отличия от аналогичных показателей у новорожденных в общей популяции. Беременность и её сохранение на любом этапе заболевания не влияют на эффективность лечения и длительность жизни больных лимфомами.

В последние годы жизнь многих женщин в развитых странах претерпевает значительные изменения: формирование семьи и рождение ребенка откладывают на период достижения профессиональной карьеры. Частота деторождения среди женщин старше 30 лет значительно увеличивается, что связано с высоким риском осложнений для матери и ребенка, а также более частой диагностикой онкологических заболеваний во время беременности. Онкогематологические заболевания (гемобластозы), по классификации ВОЗ (2001, 2008) – опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей, составляют большую группу миело- и лимфопролиферативных заболеваний. Они довольно распространены среди женщин репродуктивного возраста, из них лимфома Ходжкина (ЛХ) (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) ‒ самое частое онкологическое заболевание пациенток в возрасте от 15 до 24 лет (табл. 1) [1,9].

Успехи, достигнутые в лечении ряда онкологических заболеваний, молодой возраст части пациенток, благоприятный прогноз на будущее при некоторых заболеваниях, а также различные побочные эффекты противоопухолевого лечения поставили перед онкологами и врачами других специальностей вопрос о повышении качества жизни этих больных. Реализация детородной функции – одна из его составляющих. До сих пор в отечественной литературе существует убеждение, что если во время беременности диагностировано онкогематологическое заболевание (ЛХ, неходжкинские лимфомы — НХЛ, лейкоз и др.), то беременность необходимо экстренно прервать. Появление в последние годы новых программ лечения с использованием препаратов, не нарушающих развитие плода, потребовало пересмотра этого мнения.

Число молодых женщин, излеченных от ЛХ, непрерывно увеличивается, и все большее число гинекологов и акушеров встречаются с ситуацией, когда беременность сочетается с данным заболеванием либо в его активной фазе, либо в стадии ремиссии. В отличие от ЛХ большинство НХЛ возникают преимущественно во второй половине жизни, поэтому их распространенность среди беременных минимальна. НХЛ представляют гетерогенную группу злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу [3]. В России НХЛ составляют 2,6% всех злокачественных образований у женщин, занимая 5-е место после опухолей молочной железы, легких, кишечника, прямой кишки и матки. В западных странах частота НХЛ в последние 20 лет растет, что связано с ее ассоциацией с ВИЧ-инфекцией [2]. Сочетание беременности с НХЛ отмечают гораздо реже, чем с ЛХ. В литературе описано всего 110 случаев.

Диагностика лимфом у беременных. Беременность препятствует полноценному обследованию, а именно топографическому описанию болезни при впервые диагностируемой лимфоме, в связи с тем, что некоторые дополнительные исследования инвазивны или потенциально тератогенны. Важно отметить, что диагностика лимфом может быть запоздалой в связи со сходством симптомов, характерных для беременности (утомляемость, тошнота и рвота, потеря массы тела, боли в животе). Как при беременности, так и вне ее необходимо производить пункцию и последующую биопсию лимфатического узла (узел должен быть взят целиком) с обязательным иммунофенотипированием. Данную операцию проводят под местной анестезией, которая безвредна для плода. Распределение гистологических вариантов ЛХ аналогично у беременных и небеременных женщин, при этом превалирует гистологический вариант – нодулярный склероз (табл. 2).

Для молодых пациенток характерны преимущественно агрессивные варианты, в основном крупноклеточные В-клеточные или периферические Т-клеточные лимфомы. Высокую частоту тяжелых форм у беременных можно объяснить запоздалым установлением диагноза и гормональными особенностями, вызывающими иммунодепрессию. Если во время беременности в 70% случаев встречаются локальные (I и II стадии) ЛХ, то в 70–80% случаев неходжкинская лимфома представлена, наоборот, распространенными стадиями (III и IV) [10]. Часто диагностируются поражение вне лимфатического узла и примерно в 2/3 случаев – IV стадия заболевания. Во время беременности гормональные изменения и повышение объема циркулирующей крови могут предрасполагать к диссеминации особо агрессивных форм (например, лимфомы Беркитта). С другой стороны, гормональные и иммунологические изменения могут стабилизировать пролиферацию лимфом во время беременности. Морфологические варианты НХЛ представлены в табл. 3.

Во время беременности следует проводить следующие исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, тромбоцитами и СОЭ; биохимический анализ крови с исследованием уровня белка и щелочной фосфатазы; рентгенографию легких (обязательно в прямой и боковой проекциях) с использованием специального свинцового фартука для защиты плода. При лимфомах отсутствие изменений в грудной клетке на стандартных рентгенограммах, а также очень большие...

Шмаков Р.Г.