Беременность и роды у женщины с гомозиготной мутацией F V Leiden и тромбозом на фоне приема гормональных контрацептивов в анамнезе

Гормональная контрацепция (ГК) за последние 50 лет сыграла огромную роль в обеспечении основных принципов планирования семьи. Однако с момента начала применения ГК вплоть до настоящего времени, несмотря на улучшение качества препаратов, снижение дозы эстрогенного компонента и улучшение качества гестагенного компонента, различные тромботические осложнения и осложнения будущей беременности имеют место у ряда пациенток. В статье описан клинический случай планирования и ведения беременности и родов у женщины с гомозиготной формой мутации FV Leiden, с илеофеморальным тромбозом в анамнезе на фоне приема ГК. В обычной жизни, когда сохраняются компенсаторные функции организма, фенотипически мутация гена FV Leiden может себя не проявлять, но при приеме ГК к генетически обусловленной APC-R добавляется приобретенная форма, что создает немедленные предпосылки для своей фенотипической реализации и риск тромбозов увеличивается в 80-100 раз. Выяснение этих дополнительных условий и своевременная диагностика помогает эффективно предотвращать развитие заболеваний и их осложнений у носителей вариантных генов.

Гормональная контрацепция за последние 50 лет сыграла огромную роль в обеспечении основных принципов планирования семьи. Кроме того, разнообразные гормональные контрацептивы (ГК) стали очень важным компонентом успешной терапии многочисленных гинекологических заболеваний [1]. Однако, с момента начала применения ГК вплоть до настоящего времени, несмотря на улучшение качества препаратов, снижение дозы эстрогенного компонента и улучшение качества гестагенного компонента, разнообразные тромботические осложнения и осложнения будущей беременности, тем не менее, имеют место у ряда пациенток [2, 3]. В настоящее время установлено, что важнейшей их причиной являются исходные, порой скрытые, нарушения системы гемостаза, предрасполагающие к повышенному свертыванию крови и тромбозам. Зачастую, именно назначение ГК является провоцирующим фактором, позволяющим проявиться генетической тромбофилии [4].

У женщин, у которых тромботические осложнения развиваются в течение первых месяцев приема оральных контрацептивов, значительно чаще выявляются наследственные нарушения гемостаза, чем у женщин, у которых тромботические осложнения происходили при более длительном приеме ГК [5]. Мутация фактора свертывания V Leiden (F V Leiden) была открыта в 1994 году Bertina R.M. et al., и до сих пор считается наиболее распространенной причиной тромбофилии, выявляется у 5% европейцев и у около 50% пациентов с тромбозами [6]. По данным Bick R.L., 2002 наличие мутации фактора V Leiden увеличивает риск тромбозов у гетерозиготных носителей в 3–8 раз по сравнению с общей популяцией, у гомозиготных носителей – в 50–80 раз [7]. У носителей гетерозиготной формы мутации фактора V Leiden риск венозных тромбоэмболий при применении оральных контрацептивов II поколения возрастает в 20–30 раз, а при применении оральных контрацептивов III поколения – в 50 раз, по сравнению со здоровыми женщинами, не использующими оральные контрацептивы [8, 9].

Клиническое наблюдение

Пациентка Н, 31 год, в марте 2016 года обратилась на этапе планирования беременности в связи с отягощенным тромботическим анамнезом.

Из анамнеза известно, что два года назад (июль 2014 года) пациентка перенесла илеофеморальный тромбоз во время авиаперелета, на фоне приема оральных контрацептивов «Джес». После эпизода тромбоза препарат был сразу же отменен. Оральные контрацептивы были назначены исключительно с целью контрацепции, тромбоз случился во время третьего месяца приема данного препарата. В связи с этим, пациентка была госпитализирована в ГКБ №81 г. Москвы, где ей проводилась консервативная антикоагулянтная терапия: в течение 8 месяцев получала варфарин, затем ривароксабан 20 мг/сутки до настоящего момента.

Гинекологический анамнез: Менархе с 13 лет, установились сразу, цикл 26 дней по 4 дня, менструации умеренные, регулярные, безболезненные.

Акушерский анамнез: беременностей не было.

Семейный анамнез: у сестры в 39 лет тромбоз глубоких вен после операции на мениске, беременностей не было. У отца инфаркт миокарда с летальным исходом в 56 лет. Мать умерла от рака молочной железы в 35 лет.

В лаборатории патологии гемостаза на базе Сеченовского Университета пациентке Н. было проведено подробное обследование на наличие приобретенных и генетических форм тромбофилии и нарушений в системе гемостаза:

• Мутация «G1691A» в гене фактора V (F V Leiden) – гомозиготная форма
• Полиморфизм «455 G/A» в гене фактора I (фибриногена) – гетерозиготная форма
• Полиморфизм «675 4G/5G» в гене ингибитора активации плазминогена-1 (PAI-1) – гетерозиготная форма
• П...

Хамани Н.М., Бицадзе В.О., Каплина О.Ю., Paradikis M., Капанадзе Д.Л., Макацария А.Д., Хизроева Д.Х., Макацария Н.А.