Беременность при пороках сердца: взгляд на проблему

В статье изложен современный подход к ведению беременности и родов у женщин с пороками сердца. В основу 3-уровневой системы наблюдения этого контингента положена стратификация риска развития кардиологических осложнений, позволяющая сформировать алгоритм действий врача, оптимизировать тактику как амбулаторного, так и стационарного этапов лечения. Стратификация риска дополнена количественными эхокардиографическими показателями, отражающими гемодинамическую перегрузку миокарда и облегчающими работу практикующему врачу. Особое внимание уделено беременным, перенесшим паллиативные операции на сердце и имеющим при сохраненной сократительной функции миокарда хороший прогноз в отношении пролонгирования беременности, а часто и самостоятельных родов.

В течение последнего десятилетия отмечены увеличение числа беременных с пороками сердца и изменение струк­туры этой патологии, а успехи кардиохирургии позволили после проведения некоторых паллиативных операций не только существенно увеличить продолжительность жизни пациенток, но и достичь ими репродуктивного возраста. Широкое внедрение эхокардиографии (ЭхоКГ), включая допплеровское исследование, с одной сторо­ны, дало возможность выявить количественные крите­рии, характеризующие тяжесть пороков сердца (диаметр и локализация септальных дефектов, выраженность гра­диента давления и степени регургитации, параметры сократимости и др.), а, с другой обусловило увеличение частоты выявления аномалий и вариантов развития, ока­зывающих «пугающее» действие на практикующего врача (пролапсы клапанов, аневризма межпредсердной пере­городки, открытое овальное окно, ложная хорда и т.д.). Необходимо отметить, что планирование, пролонгирова­ние беременности и родоразрешение женщин с пороками сердца осуществляются кардиологом на базе специализи­рованных акушерских стационаров и крупных родовспо­могательных учреждений, имеющих возможность деталь­ного ЭхоКГ у данного контингента [1].

К сожалению, следует признать, что отечественные тера­певты даже сейчас часто ориентируются на рекомендации по ведению беременных с пороками сердца 20—30-летней давности, когда меры запрещения беременности носили доминирующий характер. Это объясняется отсутствием в те годы объективных критериев оценки тяжести порока сердца, когда развитие у пациенток выраженной клини­ческой картины сердечной недостаточности (СН) часто являлось и является необратимой ситуацией.

Целым рядом кардиологических обществ (королевские кардиологические общества Великобритании, Испании, Американское и Канадское общества кардиологов и др.), ведущими отечественными кардиологами выработаны и оценены риски у беременных с пороками сердца, ори­ентированные, прежде всего, на конкретные нарушения гемодинамики и вероятность развития клинических при­знаков СН [2—7].

Целью настоящей работы является знакомство практи­кующих врачей с современными оценками возможности пролонгирования беременности при пороках сердца, раз­работки на этой основе алгоритма наблюдения пациенток и критериев самопроизвольных родов или оперативного родоразрешения.

Среди всей экстрагенитальной патологии у беремен­ных cердечно-сосудистые заболевания занимают одно из ведущих мест, составляя от 0,4 до 4,7%; они же явля­ются наиболее частой причиной материнской смертно­сти — 2,2 на 100 000 родов [8—10].

В экономически развитых странах, в том числе в России, в течение последних десятилетий произошло существен­ное изменение соотношения врожденных и приобретен­ных пороков сердца с практически десятикратным преоб­ладанием первых. В странах с развивающейся экономи­кой частота ревматизма остается высокой. Так, в Индии и Непале частота ревматических пороков у детей состав­ляет от 1 до 5,4 случая на 1000 населения, а у женщин детородного возраста — от 8 до 12 случаев на 1000 насе­ления [11]. Для сравнения, в странах Европы частота рев­матических пороков составляет 0,5 случая на 1000 насе­ления. Тем не менее, активная миграция населения может сделать эту проблему весьма важной не только для стран Европы (в частности, Великобритании), но и для России.

Традиционно отечественные терапевты отмечают необ­ходимость исключительно стационарного обследования и лечения пациенток с пороками сердца на сроках 8—10, 28—32 нед беременности и за 2—3 нед до предполагае­мых родов [12]. Госпитализации на ранних сроках бере­менности «обосновывается» необходимостью «уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосу­дистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности». Однако, во-первых, обследование пациенток с использованием ЭхоКГ дает ответ на все поставленные вопросы на этапе амбулаторного наблюдения, что существенно снижает «нагрузку» на стационар и экономически более целесо­образно. Во-вторых, по данным МОНИИАГ, почти 7% женщин не знают о существующем у них пороке сердца, а аускультативная симптоматика выявляется терапевтом при постановке беременной на учет или даже позже. Кроме того, для многих женщин обследование у тера­певта с аускультацией сердца во время беременности является первым после окончания школы [6]. В-третьих, ряд женщин, зная о существующем у них пороке сердца и не испытывая субъективных недомоганий, приходят к терапевту гораздо позже. Таким образом, мы считаем, что необходимость в госпитализации на ранних сроках беременности возникает только при абсолютных показа­ниях к прерыванию беременности, выявленных на этапе амбулаторного обследования. Мы разделяем точку зрения ряда авторов, что «прерывание беременности...

Краснопольский В.И., Мравян С.Р., Петрухин В.А., Коваленко Т.С.