Кардиология №10 / 2011

Беременность при пороках сердца: взгляд на проблему

1 октября 2011

ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

В статье изложен современный подход к ведению беременности и родов у женщин с пороками сердца. В основу 3-уровневой системы наблюдения этого контингента положена стратификация риска развития кардиологических осложнений, позволяющая сформировать алгоритм действий врача, оптимизировать тактику как амбулаторного, так и стационарного этапов лечения. Стратификация риска дополнена количественными эхокардиографическими показателями, отражающими гемодинамическую перегрузку миокарда и облегчающими работу практикующему врачу. Особое внимание уделено беременным, перенесшим паллиативные операции на сердце и имеющим при сохраненной сократительной функции миокарда хороший прогноз в отношении пролонгирования беременности, а часто и самостоятельных родов.

В течение последнего десятилетия отмечены увеличение числа беременных с пороками сердца и изменение струк­туры этой патологии, а успехи кардиохирургии позволили после проведения некоторых паллиативных операций не только существенно увеличить продолжительность жизни пациенток, но и достичь ими репродуктивного возраста. Широкое внедрение эхокардиографии (ЭхоКГ), включая допплеровское исследование, с одной сторо­ны, дало возможность выявить количественные крите­рии, характеризующие тяжесть пороков сердца (диаметр и локализация септальных дефектов, выраженность гра­диента давления и степени регургитации, параметры сократимости и др.), а, с другой обусловило увеличение частоты выявления аномалий и вариантов развития, ока­зывающих «пугающее» действие на практикующего врача (пролапсы клапанов, аневризма межпредсердной пере­городки, открытое овальное окно, ложная хорда и т.д.). Необходимо отметить, что планирование, пролонгирова­ние беременности и родоразрешение женщин с пороками сердца осуществляются кардиологом на базе специализи­рованных акушерских стационаров и крупных родовспо­могательных учреждений, имеющих возможность деталь­ного ЭхоКГ у данного контингента [1].

К сожалению, следует признать, что отечественные тера­певты даже сейчас часто ориентируются на рекомендации по ведению беременных с пороками сердца 20—30-летней давности, когда меры запрещения беременности носили доминирующий характер. Это объясняется отсутствием в те годы объективных критериев оценки тяжести порока сердца, когда развитие у пациенток выраженной клини­ческой картины сердечной недостаточности (СН) часто являлось и является необратимой ситуацией.

Целым рядом кардиологических обществ (королевские кардиологические общества Великобритании, Испании, Американское и Канадское общества кардиологов и др.), ведущими отечественными кардиологами выработаны и оценены риски у беременных с пороками сердца, ори­ентированные, прежде всего, на конкретные нарушения гемодинамики и вероятность развития клинических при­знаков СН [2—7].

Целью настоящей работы является знакомство практи­кующих врачей с современными оценками возможности пролонгирования беременности при пороках сердца, раз­работки на этой основе алгоритма наблюдения пациенток и критериев самопроизвольных родов или оперативного родоразрешения.

Среди всей экстрагенитальной патологии у беремен­ных cердечно-сосудистые заболевания занимают одно из ведущих мест, составляя от 0,4 до 4,7%; они же явля­ются наиболее частой причиной материнской смертно­сти — 2,2 на 100 000 родов [8—10].

В экономически развитых странах, в том числе в России, в течение последних десятилетий произошло существен­ное изменение соотношения врожденных и приобретен­ных пороков сердца с практически десятикратным преоб­ладанием первых. В странах с развивающейся экономи­кой частота ревматизма остается высокой. Так, в Индии и Непале частота ревматических пороков у детей состав­ляет от 1 до 5,4 случая на 1000 населения, а у женщин детородного возраста — от 8 до 12 случаев на 1000 насе­ления [11]. Для сравнения, в странах Европы частота рев­матических пороков составляет 0,5 случая на 1000 насе­ления. Тем не менее, активная миграция населения может сделать эту проблему весьма важной не только для стран Европы (в частности, Великобритании), но и для России.

Традиционно отечественные терапевты отмечают необ­ходимость исключительно стационарного обследования и лечения пациенток с пороками сердца на сроках 8—10, 28—32 нед беременности и за 2—3 нед до предполагае­мых родов [12]. Госпитализации на ранних сроках бере­менности «обосновывается» необходимостью «уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосу­дистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности». Однако, во-первых, обследование пациенток с использованием ЭхоКГ дает ответ на все поставленные вопросы на этапе амбулаторного наблюдения, что существенно снижает «нагрузку» на стационар и экономически более целесо­образно. Во-вторых, по данным МОНИИАГ, почти 7% женщин не знают о существующем у них пороке сердца, а аускультативная симптоматика выявляется терапевтом при постановке беременной на учет или даже позже. Кроме того, для многих женщин обследование у тера­певта с аускультацией сердца во время беременности является первым после окончания школы [6]. В-третьих, ряд женщин, зная о существующем у них пороке сердца и не испытывая субъективных недомоганий, приходят к терапевту гораздо позже. Таким образом, мы считаем, что необходимость в госпитализации на ранних сроках беременности возникает только при абсолютных показа­ниях к прерыванию беременности, выявленных на этапе амбулаторного обследования. Мы разделяем точку зрения ряда авторов, что «прерывание беременности...

Краснопольский В.И., Мравян С.Р., Петрухин В.А., Коваленко Т.С.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.