Беременность у женщин с системной красной волчанкой

В обзоре представлены данные литературы, характеризующие аутоиммунный патогенез, диагностику, клиническое течение и способы лечения системной красной волчанки (СКВ). Обсуждается влияние беременности на активность заболевания и зависимость характера течения и исхода беременности от активности СКВ, показания и противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с данным заболеванием, проблемы прогнозирования, диагностики и тактики ведения беременных женщин с СКВ. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что оптимальный контроль активности заболевания, тщательное планирование беременности в сочетании с многопрофильным мониторингом и лечением существенно снижают риски для матери и ребенка.

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем. Аутоиммунный патогенез заболевания заключается в иммунно-регуляторном дисбалансе и гиперпродукции аутоантител различной специфичности. Патогенетическая активность аутоантител реализуется через комплементзависимый цитолиз, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы, взаимодействие с клеточными рецепторами, что приводит к развитию системного воспаления.

Преобладание системных заболеваний соединительной ткани среди женщин репродуктивного возраста определяет актуальность проблемы для акушерства и гинекологии. Во время беременности в организме происходят глубокие иммунно-эндокринные изменения, которые регулируются фетоплацентарным комплексом и зависят от взаимодействий между матерью и плодом [1]. Физиологическое повышение кортизола, прогестерона и эстрадиола во время беременности может приводить к изменению иммунных реакций, в частности к цитокиновой Th2-поляризации, как в зоне взаимодействия матери и плода, так и на системном уровне. Это может быть важно для вероятности выживания плода, которое выше в случае опосредованного Th1-цитокинами подавления иммунного ответа [2].

Беременность у пациенток с СКВ ассоциируется с материнскими, акушерскими и плодовыми осложнениями [3]. Исторически в медицинском сообществе на основании наблюдений о неблагополучном состоянии здоровья беременных и плохих исходах для плодов сложилось мнение о необходимости не допускать беременность у пациенток с СКВ. В настоящее время с улучшением контроля активности заболевания и совершенствованием лечения СКВ больше не является абсолютным противопоказанием для беременности.

Тщательное планирование беременности в сочетании с многопрофильным мониторингом и лечением существенно снижают риски для матери и ребенка [4]. Однако осложнения для плода и матери по-прежнему существуют. Актуальность проблемы связана с непредсказуемостью влияния беременности у данной группы женщин на течение основного заболевания и, наоборот, влияния болезни на гестационный процесс, а также на развитие плода и новорожденного.

Эпидемиологические исследования показали существенное повышение распространенности СКВ за последние 3–4 десятилетия, что отчасти объясняется улучшением диагностики заболевания, внедрением в практику более совершенных иммунологических методов исследования.

На основании эпидемиологических наблюдений и экспериментальных данных можно предположить, что половые стероиды являются важными модуляторами генетического риска аутоиммунных заболеваний. Увеличение свободных стероидных гормонов глюкокортикоидов, прогестерона и эстрогенов вызывает изменения в функции иммунокомпетентных клеток [5, 6].

СКВ в большинстве случаев развивается у женщин репродуктивного возраста (у 90% женщин в возрасте 13–30 лет). Частота СКВ при гестации составляет 1 случай на 1500–3000 беременностей, причем в 20% наблюдений диагноз впервые устанавливается в гестационном периоде [7, 8].

СКВ рассматривается как полиэтиологическое заболевание. В его развитии предполагается участие вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных факторов и факторов окружающей среды. К триггерам, запускающим патологический аутоиммунный процесс, относятся инфекционные агенты, инсоляция, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных препаратов, комбинированных оральных контрацептивов и др.

Основой патогенеза СКВ служат множественные иммунологические расстройства с Th2-ориентацией иммунного ответа, преобладанием гуморальных иммунных факторов и аутоиммунных воспалительных процессов. Наиболее яркое проявление иммунологических нарушений – образование аутоантител к множеству аутоантигенов, среди которых доминируют аутоантитела к двухспиральной ДНК (обнаруживаются у 95% больных). Один из трех главных механизмов реализации эффекта аутоантител состоит в их цитотоксическом действии. Второй важнейший механизм реализации повреждающего эффекта антител обусловлен последствиями избыточного формирования свободных иммунных комплексов, которые, связываясь с Fc-рецепторами, откладываются в тканях, привлекают макрофаги и активируют их, что приводит к развитию локального воспаления. Третий механизм действия антител обусловлен функциональными эффектами, возникающими при взаимодействии антитела с клеткой-мишенью, что может оказывать как блокирующее, так и стимулирующее действие (в зависимости от особенностей молекулы и связанных с ней сигнальных путей).

Еще один патогенетический механизм СКВ связан с усилением апоптоза. Фагоцитоз апоптотических клеток приводит к накоплению в фаголизосомах большого количества нуклеосом. Узнавание ДНК в фаголизосомах рецепторами TLR9, особенно в плазмацитоидных дендритных клетках, вызывает включение сигнальных путей, приводящих к экспрессии интерферона (IFN)-α. В результате повышенной ...

Федорова Е.В., Ванько Л.В., Клименченко Н.И.