Беременность у пациентки с почечным аллотрансплантатом, сахарным диабетом первого типа и комбинированным пороком сердца: сложности течения, подходы к терапии

Актуальность. Каждый случай успешной беременности у женщин с почечным аллотрансплантатом представляет практический интерес для специалистов разного профиля.
Описание клинического случая. Представлено редкое в клинической практике наблюдение за течением беременности у крайне соматически отягощенной пациентки: с тяжелым сахарным диабетом
1-го типа на помповой подаче инсулина, с почечным аллотрансплантатом со сниженной функцией, с артериальной гипертонией 3-й степени, сложно поддающейся трехкомпонентной терапии, и выявленным во время беременности пороком сердца с умеренной легочной гипертензией.
Заключение. Продемонстрированное нами наблюдение иллюстрирует трудности, с которыми сталкиваются врачи разного профиля при ведении беременности у пациенток с экстрагенитальной патологией. Описаны особенности течения беременности, а также возможности благоприятного исхода для матери и плода при условии командной работы специалистов разного профиля.

Каждый случай успешной беременности у женщин с почечным аллотрансплантатом представляет практический интерес для специалистов разного профиля. Такой интерес связан с изменением взглядов на задачи трансплантологии. После подтверждения надежности трансплантационных методов появилась необходимость полной социальной реабилитации таких пациентов, то есть принципиального улучшения качества жизни.

Одной из сторон качества жизни пациентов после трансплантации органов является способность реализовать репродуктивную функцию. Беременность у женщин с хронической болезнью почек (ХБП), в том числе у пациенток с трансплантированной почкой, сопряжена с высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений. Кроме того, множество вероятных причин терминальной почечной недостаточности, приведшей к трансплантации, вносят различный вклад как в возможность наступления беременности, так и в течение гравидарного периода.

С медицинской точки зрения пациентка репродуктивного возраста, перенесшая успешную трансплантацию солидного органа со стабильной функцией трансплантата не менее года после операции, может считаться способной к деторождению [1]. Вместе с тем беременность у таких пациенток с высокой степенью риска сопряжена с ухудшением функции трансплантата, эпизодами отторжения, развитием оппортунистических инфекций [2]. Тератогенное влияние может иметь используемая иммуносупрессивная терапия, поэтому к беременности после трансплантации необходима подготовка с переходом на препараты, использование которых во время всего периода гестации имеет наименьший тератогенный потенциал.

По данным литературы, у женщин детородного возраста с функционирующим почечным трансплантатом частота беременности достигает 2–5% [3, 4], с благоприятными исходами в 65–92% случаев. По данным австралийского и новозеландского диализного и трансплантационного реестра за 40-летний период уровень материнской выживаемости составил 96% через 5 лет после родов, 92% через 10 лет, 83% через 15 лет и 75% через 20 лет. Случаев смерти матерей в дородовой и ранний послеродовой периоды зафиксировано не было. Пятилетняя выживаемость трансплантата среди рожавших пациенток составила 89%, у контрольной группы нерожавших пациенток – 85,3%; десятилетние показатели – 66,4 и 74,8%, пятнадцатилетние – 56,5 и 55,7% соответственно [5].

Все авторы, освещавшие вопросы беременности у пациенток с аллотрансплантатом, отмечают значительные вариации течения беременности в зависимости от исходного заболевания, длительности заместительной почечной терапии, предшествующей трансплантации, осложнений диализного периода и особенностей послеоперационного периода, а также общего количества трансплантаций у конкретной пациентки. Все это диктует необходимость индивидуального подхода к каждой беременности и определяет невозможность экстраполяции данных обзоров на всех пациенток с почечных транплантатом, у которых наступила беременность. Например, авторы обзора по выживаемости матерей и почечной выживаемости признают, что результаты исследования могут быть неприменимыми к пациенткам с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) [5].

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 42 года. В 8-летнем возрасте (1980 г.) диагностирован СД1, проводилась инсулинотерапия без стабильной компенсации углеводного обмена с вариабельностью гликемии от 3,0 ммоль/л до 16,0 ммоль/л. Микроальбуминурия не мониторировалась, протеинурия (ПУ) длительное время отсутствовала. Рецидивировала мочевая инфекция, прием уросептиков со слабым эффектом. В 24-летнем возрасте (1996 г.) по поводу очередного рецидива мочевой инфекции был назначен гентамицин, после чего впервые зарегистрировано повышение уровня сывороточного креатинина до 220 мкмоль/л. Тогда же впервые появилась артериальная гипертензия (АГ) с максимальными значениям АД 160 и 100 мм рт. ст., получала блокаторы кальциевых каналов (кордафлекс) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл). По поводу диабетической пролиферативной ретинопатии в 1997 г. и 1999 г. выполнены панретинальные лазеркоагуляции сетчатки. В 2000 г. пациентка достигла терминальной почечной недостаточности, начата заместительная почечная терапия программным гемодиализом. Процедуру гемодиализа переносила плохо: практически с момента формирования сосудистого доступа появились сильные боли за грудиной, не связанные с положением тела и физической нагрузкой. АГ приняла злокачественный характер и достигала 220 и 140 мм рт. ст. на фоне 4-компонентной антигипертензивной терапии. Непродолжительное время отмечала лихорадку, однако затем температура нормализовалась. Поиск причин лихорадки и кардиалгий не проводился. В 200...

Кирсанова Т.В., Кравченко Н.Ф., Рунихина Н.К., Эленшлегер Г.А., Есаян Р.М., Кошель Л.В., Виноградова М.А., Кандидова И.Е.