Фарматека №9 (262) / 2013
Бета-блокаторы и артериальная гипертензия: существуют ли непреодолимые ограничения?
Обсуждаются современные позиции бета-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии. Проанализирован опыт клинических исследований, в которых применяли бисопролол.
Если проанализировать рекомендации профессиональных обществ по артериальной гипертензии (АГ), изданные 10–15 лет назад [1], то в большинстве из них бетаблокаторы были названы в качестве универсальных препаратов инициальной антигипертензивной терапии, при этом речь шла о классе препаратов в целом – без обсуждения особенностей конкретных его представителей, например кардиоселективности, определяющейся степенью сродства к бета-адренорецепторам типа 1, или наличия внутренней симпатомиметической активности. До II половины 2000-х гг. бета-адреноблокаторам удавалось сохранять лидерство среди антигипертензивных препаратов, назначаемых впервые, особенно некоторым из них, например атенололу, под применение которого вместе с тем не было подведено убедительной доказательной базы в виде результатов контролируемых клинических исследований. Очевидно, что во многом именно чрезмерно широкая практика применения атенолола нанесла ущерб репутации бета-адреноблокаторов, а негативные эффекты этого препарата были экстраполированы на класс в целом; в итоге на протяжении последних 5–7 лет наблюдается четкая тенденция к отказу или по крайней мере максимально возможной минимизации применения бета-адреноблокаторов при АГ.
Действительно, начиная с 2005 г. аргументы в пользу нежелательности назначения атенолола при АГ наряду с ранее обсуждавшимся неудобством назначения в связи с относительно небольшой продолжительностью действия заметно дополнились данными, по крайне мере указывающими на противоречивое влияние этого препарата на долгосрочный прогноз больных. Так, результаты ряда мета-анализов [2] продемонстрировали низкую эффективность атенолола или даже его способность ухудшать прогноз при АГ за счет увеличения вероятности развития мозговых инсультов. В связи с этим
необходимость отказа от атенолола и других “ранних” бета-блокаторов в качестве антигипертензивных препаратов стала декларироваться открыто [3].
Кроме того, примерно на тот же период приходятся публикации, демонстрирующие, что атенолол не
обеспечивает четкого контроля АД и параметров центральной гемодинамики в течение суток. Хорошо известное исследование ASCOT-BPLA [4] продемонстрировало достоверно меньшую по сравнению с сочетанием амлодипина с периндоприлом способность комбинации атенолола с бендофлуметиазидом снижать риск мозговых инсультов и основных коронарных событий. Преимущества комбинации антагониста кальция в сочетании с ингибитором АПФ, как показало cубисследование ASCOT-CAFÉ [5], было во многом связано с их большими возможностями в снижении центрального систолического АД в
аорте: величины АД, измеренные в плечевой артерии, напротив, достоверно не различались. British Society of Hypertension, ориентируясь на результаты ASCOT-BPLA и ASCOT-CAFÉ, исключило бета-адреноблокаторы группы антигипертензивных препаратов первого ряда [6].
Атенолол обусловливает увеличение риска сахарного диабета сам по себе, но особенно в комбинации с тиазидными диуретиками; приписываемые последним “диабетогенные” свойства во многом основаны на опыте контролируемых исследований, в которых их применяли в комбинации именно с атенололом. Так, в исследовании ASCOTBPLA [4] было четко продемонстрировано, что вероятность сахарного диабета 2 типа достоверно возрастает среди пациентов, получавших комбинацию атенолола с бендрофлуметиазидом, по сравнению с теми, кто принимал комбинацию ингибитора АПФ и длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция. Более того, именно в комбинации с атенололом существенно возрастает риск реализации других нежелательных эффектов, относимых к тиазидным диуретикам, но еще в большей степени связанных с применением этого бета-адреноблокатора [7].
Тем не менее желательность отказа от использования атенолола, очевидно, не следует интерпретировать как категорическую нецелесообразность использования бета-адреноблокаторов
в качестве лечения АГ. В рекомендациях большинства профессиональных обществ, в т. ч. Российского медицинского общества по АГ [8], подход...
