Акушерство и Гинекология №1 / 2014

Бездетный брак: роль мужского фактора (клинические и организационно-методические аспекты)

1 января 2014

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Кафедра клинической андрологии ФПКМР ГБОУ ВПО РУДН, Москва; ФБГУ Поликлиника № 1 УДП Российской Федерации, Москва; ГБУЗ Городская поликлиника № 68 Департамента здравоохранения г. Москвы; ГБУЗ Городская поликлиника № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы

На основе опыты работы территориальных и федеральных медицинских клиник урологического и гинекологического профиля и соответствующих кафедр системы послевузовского профессионального образования, анализа научной литературы предложена трехуровневая система оказания помощи мужчинам из вынужденно бездетных пар. Обосновано использование трех этапов комплексной профилактики мужского фактора бесплодия и невынашивания беременности. Отражены современные требованиями к оснащению андрологических лабораторий и методам оценки качества спермы. Охарактеризованы возможности и ограничения оперативного и консервативного лечения, вспомогательных репродуктивных технологий.

Принято считать, что во всем мире 10–20% супружеских пар репродуктивного возраста страдают от отсутствия детей, и в половине случаев причиной бесплодия являются те или иные нарушения у мужчины [1, 2]. Учитывая неблагоприятную демографическую ситуацию в России, эта проблема требует особенного внимания всех отечественных специалистов, занимающихся вопросами репродукции: урологов-андрологов, гинекологов, эмбриологов, эндокринологов. Однако разработка алгоритмов и стандартов помощи бесплодным парам с предполагаемым мужским фактором представляет собой весьма трудную задачу. Статья посвящена рассмотрению актуальных вопросов этиопатогенеза, диагностики, профилактики и лечения нарушений репродуктивной функции мужчин на основе междисциплинарного подхода с учетом организационно-методических аспектов.

Этиопатогенез. Мужское бесплодие представляет собой многофакторный синдром, включающий широкий спектр нарушений, симптомы множества различных патологических состояний, затрагивающих как половую, так и другие системы организма: эндокринную, нервную, кровеносную, иммунную.

Согласно рекомендациям ВОЗ [1] выделяют 16 основных нозологий, каждая из которых, в свою очередь, включает до нескольких десятков конкретных патогенетических факторов; 4 из 16 диагнозов являются описательными, без указания на истинную причину: идиопатическая олиго-, астено- , терато- и азооспермия. Большая часть «идиопатических» форм на самом деле генетически обусловлена и связана с мутациями и полиморфизмом многих генов – развитие сперматозоидов регулируют более 2000 генов, только 230 из них находятся в Y хромосоме [3–5].

Этиопатогенез мужского бесплодия, по нашему мнению, может быть представлен следующим образом (табл. 1).

Распространенность основных причин мужского бесплодия по данным многоцентровых отечественных и зарубежных исследований представлена в табл. 2.

Для многих факторов риска, включая варикоцеле и простатит, взаимосвязь с бесплодием в целом остается не доказанной [6–8]. Одни и те же факторы в зависимости от генетических особенностей могут либо снижать фертильность мужчин, либо нет. Например, факторами риска развития бесплодия при хроническом простатите являются присутствие в сперме Anaerococcus, нарушение равновесия активация/апоптоз лейкоцитов в репродуктивном тракте мужчины, степень гиперпродукции активных форм кислорода, нарушение дренажной функции семенных пузырьков, наличие фиброза простаты и др. [9–11]. В качестве предрасполагающих факторов бесплодия при варикоцеле описаны антиспермальные антитела (АСАТ), микроделеции некоторых митохондриальных генов, недостаточность белков теплового шока, экспрессии каспаз, Bak, р53 и ряда других факторов, противостоящих оксидативному стрессу (ОС) и нарушающих соотношение пролиферация/апоптоз сперматогенных клеток [12–15]. Генетические дефекты, снижающие фертильность мужчин, являются сегодня предметом активного изучения.

В последние годы стало ясно, что плохое качество сперматозоидов – причина не только отсутствия беременности, но и нарушений развития зародыша, врожденных аномалий и даже рака у детей [4, 6, 16–18]. В основе этого – нарушения структуры хроматина сперматозоидов [4, 18, 19]. Вероятность оплодотворения in vivo и при внутриматочной инсеминации близка к нулю, если количество сперматозоидов с повреждением (фрагментацией) ДНК превышает 25–30%; до 40% выкидышей может быть предсказано с помощью оценки целостности спермальной ДНК [4, 16, 18]. Выполненные недавно метаанализы опубликованных работ, посвященных роли фрагментации ДНК, установили, что риск спонтанных абортов и нарушений развития зародыша увеличивается в 2,2–3,9 раза при повышенной фрагментации ДНК сперматозоидов (норма – 20–30% в зависимости от использованных методов) даже после ЭКО и ИКСИ [4, 20]. Между фрагментацией ДНК и процентом патологических форм имеется положительная корреляция, с подвижностью – отрицательная, но повышенная фрагментация ДНК может иметь место даже при «нормозооспермии» [4, 16, 18, 21].

Повреждение ДНК может происходить из-за внутренних или внешних факторов. Внутренние – недостаточность протаминов и топоизомераз; внешние – курение табака, инфекционно-воспалительные процессы репродуктивного тракта, перегревание яичек, варикоцеле, АСАТ, диабет и др. [4, 12, 16, 22–24]. В основе экзогенного повреждения лежит гиперпродукция активных форм кислорода (озон, перекись водорода, оксид азота), что приводит к ОС сперматозоидов; одно- или двухцепочечные разрывы ДНК, приводящие к снижению фертильности и аномалиям развития, возникают при ОС на фоне недостаточности антиоксидантных систем и механизмов репарации ДНК [4, 6, 16–18, 25].

Обследование мужчин из бездетных пар. Стандартизированный подход к обследованию пациентов, четкие принципы и алгоритм диагностики причин, лежащих в основе бесплодия, описаны в Руководстве ВОЗ [1], уточнены и дополнены в последующих Руководствах и монографиях [5–8, 17, 18, 26, 27]. Причины в большинстве случаев (60–70%) удается выявить при тщательном сборе анамнеза, физикальн...

Божедомов В.А., Виноградов И.В., Липатова Н.А., Рохликов И.М., Третьяков А.А., Николаева М.А.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.