Фарматека №9 (104) / 2005
Безопасность антидепрессантов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Депрессия очень часто сопровождает сердечно-сосудистые заболевания, при остром инфаркте миокарда ее симптомы выявляются у 65 % больных, причем у 15–22 % из них развиваются большие депрессивные расстройства. Высок риск развития депрессии и у пациентов с коронарной болезнью сердца, кардиомиопатией и сердечной недостаточностью. С другой стороны, депрессия является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, коронарной смерти и приводит к снижению порога желудочковых аритмий. На основании большого литературного материала в обзоре обсуждаются особенности применения различных антидепрессантов у кардиологических больных. Анализ имеющихся на сегодняшний день данных доказательной медицины свидетельствует, что наиболее предпочтительными антидепрессантами для применения при сердечно-сосудистых заболеваниях являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как сертралин, пароксетин и флуоксетин.
В современном мире депрессия относится к числу наиболее широко распространенных патологий. Согласно данным эпидемиологического исследования National Comorbidity Survey (1994), примерно 17 % американцев страдали депрессивными расстройствами на протяжении жизни, а 10 % испытывали эпизод депрессии в последние 12 месяцев [1, 2]. Среди женщин распространенность депрессии достигает 21,3 % [1]. У лиц, страдающих хроническими заболеваниями, депрессия встречается чаще, чем у населения в целом. Среди больных соматического профиля частота депрессий достигает 22–33 % и превышает частоту артериальной гипертензии (АГ) [3].
Большие депрессивные расстройства встречаются у 15–23 % пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [4, 5]. Риск развития депрессии особенно высок у лиц, недавно перенесших инфаркт миокарда (ИМ), а также страдающих коронарной болезнью сердца (КБС), кардиомиопатией и сердечной недостаточностью (СН) [4–7]. В острый период ИМ симптомы депрессии отмечаются у 65 % больных, причем у 15–22 % из них развиваются большие депрессивные расстройства [8]. В течение 18–24 месяцев после перенесенного ИМ симптомы депрессии выявляются у каждого четвертого пациента [5]. Депрессия разной степени тяжести наблюдается примерно у 30 % госпитализированных больных с КБС [9].
В свою очередь, депрессия является независимым фактором риска развития ИМ и приводит к снижению порога желудочковых аритмий [10]. У пациентов, страдающих депрессией, повышена вероятность возникновения КБС и смерти от кардиальных причин [11, 12].
Депрессия ассоциируется с увеличением частоты осложнений и летальности у кардиологических больных [1]. Диагноз больших депрессивных расстройств у больных ИМ перед выпиской из больницы является предиктором значительного (более чем 4-кратного) увеличения риска смерти от кардиальных причин [11]. Согласно данным мета-анализа 22 клинических исследований, депрессия в постинфарктном периоде в 2–2,5 раза повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [13], а смертность в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ у пациентов с депрессией в 3,5 раза превышает таковую у больных без депрессии [11].
Депрессия сопряжена с повышенным риском летальных исходов и при других кардиоваскулярных заболеваниях, в частности КБС и СН [4, 12, 14–16].
Патофизиологические механизмы, лежащие в основе высокой частоты депрессии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не известны. Высказывалось предположение, что значительное число случаев депрессивных расстройств у кардиологических пациентов обусловлено применением бета-адреноблокаторов, однако ухудшение настроения, вызываемое препаратами этой группы, как правило, выражено не столь сильно, чтобы подпадать под категорию депрессий [11]. Депрессия является побочным эффектом и ряда других лекарственных средств (табл. 1).
Лекарственный анамнез может играть важную роль в развитии депрессии у лиц, перенесших ИМ или коронарное шунтирование [17, 18]. К факторам риска развития депрессии в постинфарктном периоде относятся также тяжелые сопутствующие соматические заболевания, наличие депрессии в анамнезе и тип личности А [19].
Увеличение заболеваемости и смертности под влиянием депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями диктует императивную необходимость ее лечения. В мета-анализе 37 клинических исследований показано, что ослабление симптомов депрессии, наряду со снижением других факторов риска, приводит к уменьшению кардиальной смертности у больных инфарктом миокарда на 34 % и снижению частоты повторных инфарктов на 29 % [20]. Однако при разработке плана лечения депрессивного пациента с заболеванием сердца клиницисту следует тщательно взвешивать соотношение риск/польза любого вмешательства [21]. При этом выбор антидепрессантов осложняется тем, что многие из них могут вызывать кардиоваскулярные побочные эффекты, такие как ортостатическая гипотензия, гипертензия и нарушение сердечной проводимости (табл. 2). Кроме того, при выборе лечения следует учитывать клинически значимые лекарственные взаимодействия (табл. 3).
К сожалению, количество клинических исследований, специально посвященных изучению безопасности антидепрессантов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, ограничено, а проведенные исследования, как правило, включали небольшое число пациентов (табл. 3–5).
Антидепрессанты принято подразделять на препараты первого поколения, к которым относятся лекарственные средства тр...
!-->
