Безопасность и эффективность длительной терапии высокими дозами Аторвастатина

Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза вносят существенный вклад в заболеваемость и смертность в Российской Федерации. Гиперхолестеринемия является ведущим фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Разбирается случай ранней ИБС вследствие гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии и успешного достижения целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности с помощью максимальной дозы аторвастатина и последующей стабилизации течения ИБС. Оригинальный аторвастатин (Липримар) благодаря уникальной доказательной базе рандомизированных клинических исследований, проведенных на больных очень высокого сердечно-сосудистого риска, является эталонным препаратом с возможностью длительного и безопасного использования в максимальной дозировке.

Введение

Использование статинов в реальной клинической практике за последние десятилетия неуклонно растет. В то же время доля пациентов, для которых это лечение малоэффективно, весьма велика. Большинство причин этой неэффективности можно считать субъективными. Со стороны пациентов – это неаккуратное следование предписаниям врача и нерегулярный прием препарата, самостоятельное снижение предписанной дозы вплоть до прекращения лечения. Со стороны врачей – это низкая мотивировка больных на постоянное лечение, слабый контроль его результатов, несвоевременное изменение (повышение) дозы статинов при недостаточной эффективности лечения, низкая информированность о современных научных данных. Среди причин малой эффективности гиполипидемической терапии следует помнить о пациентах с семейными формами нарушений липидного обмена, при которых применение статинов даже в средних дозах или в комбинации с нестатиновым липотропным препаратом не позволяет добиваться целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — одно из самых распространенных наследственных заболеваний. Считается, что всего на Земле проживают 24–34 млн людей с различными формами СГХС [1]. Статистика о распространенности СГХС в Российской Федерации отсутствует, однако исходя из численности населения страны и данных европейских исследований, свидетельствующих о частоте 1:250, предполагается, что это 300–500 тыс. человек. В большинстве стран заболевание своевременно диагностируется менее чем в 1% случаев, т.е. подавляющее большинство пациентов даже не знают, что уровень холестерина в крови у них высок и развивается поражение сосудов [2]. В ряде европейских стран выявляемость таких пациентов с последующим назначением лечения колеблется от 4% (Словакия и Дания) до 71% (Нидерланды) [3]. Самым точным методом диагностики СГХС является лабораторное исследование с подтверждением мутаций определенных генов. Для повседневной практики на этапе первичного врачебного звена достаточно информативны диагностические критерии гетерозиготной СГХС, разработанные голландскими липидными клиниками (DLCN – Dutch Lipid Clinic Network). Модифицированные голландские критерии учитывают данные семейного и персонального анамнезов, физикального исследования и уровень ХС ЛПНП без результатов генетического анализа (см. таблицу) [3].

При впервые выявленной гиперхолестеринемии для решения вопроса о начале и степени интенсивности лечения нужно провести комплексную оценку риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation [4, 5]. Однако в тех случаях, когда у лиц старше 18 лет уровень общего холестерина (ОХС) в повторных анализах превышает 8,0 ммоль/л и/или уровень ХС ЛПНП превышает 4,9 ммоль/л, следует заподозрить СГХС. Для детей и подростков пороговые уровни ОХС и ХС ЛПНП составляют 6,5 и 4,1 ммоль/л соответственно. Важно помнить, что у пациентов с диагнозом СГХС для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений применять шкалу SCORE и другие оценочные шкалы не следует [2]. У таких больных риск сердечно-сосудистых осложнений сразу считается высоким либо очень высоким. Следовательно, им необходимо начинать медикаментозную терапию статинами одновременно с немедикаментозными мероприятиями по коррекции образа жизни. В этом случае можно существенно отсрочить манифестацию ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений. Сразу после подтверждения диагноза взрослым начинают лечение с максимальных доз статинов, чтобы снизить уровни ХС ЛПНП до 1,8 или 2,5 ммоль/л в зависимости от категории риска. К настоящему времени наиболее изучено применение взрослыми высоких доз аторвастатина (до 80 мг/сут), симвастатина (до 80 мг/сут) и розувастатина (до 40 мг/сут). При резистентности к лечению либо при невозможности назначения статинов (например, из-за непереносимости) пациентам старше 18 лет назначают дополнительно эзетимиб в дозе 10 мг/сут и/или подкожные инъекции моноклональных антител, ингибирующих пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 PCSK9 (...

М.В. Ежов, Е.В. Сорокин