Безопасность использования системы непрерывного мониторирования гликемии у пациентов после тотальной дуодено-панкреатэктомии в раннем послеоперационном периоде. Одноцентровое когортное ретроспективное исследование

Обоснование. Среди различных вариантов панкреатогенного сахарного диабета наибольшие сложности контроля гликемии возникают у пациентов после тотальной дуоденопанкреатэктомии (ТДПЭ). Это связано с наличием абсолютной недостаточности инсулина, секретируемого β-клетками, и отсутствием глюкагона, секретируемого α-клетками поджелудочной железы. Цель исследования: оценить безопасность использования системы непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) Guardian Connect в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ТДПЭ. Методы. Проведена ретроспективная оценка показателей глюкозы, зарегистрированных в электронной медицинской карте 28 пациентов после ТДПЭ, находившихся в клинике с 2020 по 2023 г. В группе 1 13 пациентам проводился контроль гликемии с использованием системы НМГ Guardian Connect (параллельно с использованием глюкометра). В группе 2 15 пациентам проводился контроль гликемии только с помощью глюкометра. Результаты. Внутривенная инсулинотерапия: показатели уровня глюкозы в группе 1 статистически значимо чаще были в целевом диапазоне 5,6–10,0 ммоль/л (р=0,005) и диапазоне от 4,3 до 11,6 ммоль/л (р=0,001). При оценке числа эпизодов гипогликемии ниже 3,9 ммоль/л частота данного нежелательного явления была статистически значимо ниже в группе 1 (р<0,001). Результаты анализа эпизодов тяжелых гипогликемий показали более низкую частоту в группе 1 (р>0,05), однако результаты статистически незначимы. Подкожная инсулинотерапия: показатели уровня глюкозы в группе 1 статистически значимо чаще были в целевом диапазоне 5,6–10,0 ммоль/л (р=0,017) и диапазоне от 4,3 до 11,6 ммоль/л (р=0,017) по сравнению с группой 2. При оценке числа эпизодов гипогликемии ниже 3,9 ммоль/л статистически значимых различий между группами выявлено не было (р<0,112). Эпизодов тяжелых гипогликемий в обеих группах не выявлено. Заключение. Результаты нашего исследования демонстрируют безопасность использования системы НМГ у пациентов в раннем послеоперационном периоде после ТДПЭ.

Обоснование

Среди различных вариантов панкреатогенного сахарного диабета ([СД], диабета, обусловленного патологией поджелудочной железы) наибольшие сложности контроля гликемии возникают у пациентов после тотальной дуоденопанкреатэктомии (ТДПЭ) прежде всего в связи с наличием абсолютной недостаточности инсулина [1]. Он характеризуется гипергликемией, частыми эпизодами гипогликемии во время инсулинотерапии, редко развивается кетоацидоз [2]. В дополнение к регулированию уровня глюкозы в крови инсулин является основным анаболическим гормоном, который увеличивает синтез белка и усиливает инфильтрацию макрофагов в ранах, тем самым способствуя восстановлению тканей после операции [3].

Показания к ТДПЭ: злокачественные новообразования головки поджелудочной железы (ПЖ), невозможность проведения неопухолевых резекций R0 по краю ПЖ, невозможность выполнения панкреатического анастомоза или высокий риск развития послеоперационного панкреатического свища после резекции ПЖ (из-за местных интраоперационных условий, таких как атрофическая жировая ПЖ, или из-за тяжелого общего состояния), рецидивирующий рак ПЖ в культе ПЖ, удаление оставшейся ПЖ после операции Уиппла (панкреатическое кровотечение), мультифокальные внутрипротоковые папиллярные муциновые новообразования во всех отделах ПЖ, мультифокальные нейроэндокринные опухоли ПЖ с множественными эндокринными неоплазиями в анамнезе, наследственный рак ПЖ или семейный анамнез (это показание спорно), а также неразрешимые боли, вызванные хроническим панкреатитом или многократными приступами рецидивирующего острого панкреатита [4].

За последние 15 лет ТДПЭ стала проводиться значительно чаще благодаря усовершенствованию хирургической техники, оптимизированным анестезиологическим и реанимационным алгоритмам ведения таких пациентов в постоперационном периоде. Расширение диагностических и терапевтических возможностей за последние десятилетия значимо улучшило прогноз при злокачественных новообразованиях ПЖ, в т.ч. у пациентов после ТДПЭ, продолжительность и качество жизни которых в значительной степени зависят от контроля гликемии [5].

Сложность контроля гликемии у пациентов после ТДПЭ как в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так и в стационаре хирургического отделения связана со значимыми колебаниями потребности в инсулине, что обусловлено диареей, мальабсорбцией, возможными инфекционными осложнениями, частой сменой объема парентерального питания, плохо прогнозируемым временем начала полноценного самостоятельного энтерального питания и нюансами формирования пищевых привычек [1, 6].

В настоящее время нет общепринятых протоколов инсулинотерапии и контроля гликемии у пациентов после ТДПЭ в постоперационном периоде, в связи с чем нами разработан собственный протокол. В нашей клинике в большинстве случаев до момента полного прекращения парентерального питания пациентам вводится инсулин короткого действия внутривенно с использованием перфузора. По данным ряда исследований, титрование дозы инсулина, вводимого внутривенно под ежечасным контролем гликемии, позволяет минимизировать риски гипогликемии, максимально увеличивать время в целевом диапазоне гликемии у пациентов на парентеральном питании [7]. При переводе пациента на энтеральное питание внутривенная инсулинотерапия заменялась на подкожное введение инсулина, параллельно осуществлялось обучение по структурированной программе «Школа сахарного диабета для пациентов после удаления поджелудочной железы», состоявшей из 12 разделов, включившей как общие принципы о СД, так и обучение методам инъекции инсулина, контроля гликемии, расчета хлебных единиц и подбора доз инсулина. Обучение проводилось ежедневно после перевода пациента в отделение стационара по 15–60 минут.

Системы непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) в последние годы стали рутинно использоваться в амбулаторной практике как за рубежом, так и в России. В то же время остается открытым вопрос, какие из систем мониторинга гликемии могут рассматриваться как безопасные для использования в стационаре. Использование систем НМГ приводит к улучшению гликемического контроля и времени в целевом диапазоне по сравнению с глюкометром. Системы НМГ помогают снижать число гипогликемических событий, в т.ч. ночных, а также гипергликемических событий по сравнению с контролем глюкометром. Кроме того, при использовании НМГ тяжелые гипогликемии развивались реже, чем при контроле глюкометром. Эти результаты свидетельствуют о том, что использование систем НМГ безопасно при корректировке скорости подачи инсулина внутривенно у госпитализирован...

Фарманов А.Г., Бублик Е.В., Виноградская О.И., Удовиченко О.В., Зилов А.В., Рыжкова Е.Г., Егоров В.И., Фадеев В.В., Деунежева С.М., Живов А.В., Тобианская И.Е.