Фарматека №5 (57) / 2002
Безопасность применения метформина при сахарном диабете 2 типа: риск лактацидоза
Сахарный диабет 2 типа - гетерогенное заболевание, при лечении которого используются препараты с различными механизмами действия. В настоящее время оптимальной представляется комбинированная терапия сахарного диабета, включающая бигуанид метформин (Метфогамма®), обладающий чрезвычайно благоприятным спектром фармакологических эффектов. Однако широкое клиническое применение метформина сдерживается опасениями по поводу возможного развития лактацидоза. В то же время многочисленные данные свидетельствуют о том, что риск развития лактацидоза практически исключен при условии соблюдения противопоказаний к применению метформина. Безусловным противопоказанием является почечная недостаточность, но наиболее частой причиной отказа от назначения метформина в последнее время становится потребление пациентом алкоголя. Взаимодействие алкоголя и метформина подробно рассматривается с точки зрения реального риска развития лактацидоза.
В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост уровня заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа с увеличением абсолютного числа больных. Основной причиной их преждевременной смерти и ранней инвалидизации являются макрососудистые осложнения, связанные с ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклероза. Это обусловлено тем, что на фоне имеющихся у больных СД 2 типа факторов риска развития атеросклероза (дислипопротеинемия, висцеральное ожирение, нарушение свертывающей системы крови, артериальная гипертензия) гипергликемия в значительной степени повышает риск атеротромботических катастроф. Это диктует необходимость обеспечения компенсации углеводного обмена.
Известно, что СД 2 типа является гетерогенным заболеванием. В основе его патогенеза лежат дефект секреции инсулина, повышенная продукция глюкозы печенью и инсулинорезистентность, которой отводится ведущая роль. Сегодня при лечении СД 2 типа используются препараты, относящиеся к 5 фармакологическим группам с различным механизмом действия и профилем побочных эффектов, которые воздействуют на разные звенья его патогенеза. Пероральные противодиабетические средства могут быть подразделены на гипогликемизирующие (секретогены) и антигипергликемические препараты (бигуаниды, тиазолидиндионы и ингибиторы альфа-глюкозидазы). Однако, несмотря на имеющийся в распоряжении врачей широкий арсенал современных средств для лечения СД 2 типа, результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют, что около 70% больных хронически пребывают в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Причинами этого являются назначение монотерапии (обычно производными сульфонилмочевины - ПСМ), а так же отсутствие адекватного контроля гликемии.
Оптимальной, с патогенетической точки зрения, представляется комбинированная терапия СД 2 типа с применением средств, стимулирующих секрецию инсулина (ПСМ, репаглинид, натеглинид), подавляющих продукцию глюкозы печенью (метформин, инсулин) и снижающих инсулинорезистентность (метформин, тиазолидиндионы).
Очевидное достоинство метформина (Метфогамма®) состоит в том, что, помимо антигипергликемического действия, этот препарат оказывает ряд важных эффектов, замедляющих темпы прогрессирования атеросклероза - снижает концентрации холестерина и триглицеридов, уменьшает уровень ингибитора активатора тканевого плазминогена-1 (ИАП-1), способствует снижению массы тела и артериального давления. В отличие от ПСМ, метформин не вызывает гипогликемию, не усиливает гиперинсулинемию и не способствует прибавке массы тела. В исследовании UKPDS у пациентов с ожирением, получавших метформин, общая смертность и частота инфаркта миокарда были приблизительно на 1/3 ниже, чем у больных, получавших традиционную терапию.
В конце 70-х гг. прошлого века врачи практически отказались от применения бигуанидов, поскольку была доказана связь между приемом фенформина и буформина и повышением риска развития спонтанного, не связанного с нарушением функции почек или гипоксией летального лактацидоза (ЛА) [10,15]. Это, однако, не относится к другому бигуаниду - метформину, который с начала 90-х гг. успешно применяется в комплексном лечении больных СД 2 типа [4]. Отличие метформина от фенформина и буформина по химической структуре обеспечивает ему иные фармакокинетические и фармакодинамические свойства, практически исключающие риск развития ЛА при условии соблюдения противопоказаний к его применению.
Антигипергликемический эффект метформина (Метфогамма®) обусловлен подавлением продукции глюкозы печенью, снижением периферической инсулинорезистентности и, следовательно, улучшением утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. В меньшей степени антигипергликемическое действие метформина связано с торможением всасывания и повышением утилизации глюкозы в кишечнике.
Единственным опасным побочным эффектом действия метформина является ЛА, смертность при котором составляет 45-50% [16]. ЛА представляет собой угрожающее жизни состояние, характеризующееся снижением рН артериальной крови <7,35 и повышением уровня лактата в артериальной крови >5 ммоль/л (при норме до 2,5 ммоль/л). Развивается вследствие повышенной продукции или недостаточной утилизации лактата.
Для ЛА типа А (анаэробный ЛА) характерна гиперпродукция лактата вследствие тканевой гипоксии, которая усиливает анаэробный гликолиз, в результате чего клетки восстанавливают АТФ в анаэробных условиях. ЛА типа А наблюдается при нарушениях циркуляции, дыхательной недостаточности, заболеваниях с нарушением функции гемоглобина, отравлении цианидами, при некоторых онкологических заболеваниях. При ЛА типа В (аэробный ЛА) не происходит адекватной утилизации лактата путем его окисления или включения в глюконеогенез. Возникает при заболеваниях печени, недостаточности пируватдегидрогеназы (недостаток тиамина), разобщении окислительного фосфорилирования.
Индуцированный бигуанидами ЛА относится к типу В, т.е. характеризуется, в основном, наруш...
!-->
