Урология №1 / 2016
Билатеральная нефрэктомия у пациен- тов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и активным течением хронического пиелонефрита
Отделение урологии ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ города Москвы
Проанализированы результаты лечения 14 больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) и активным течением пиелонефрита, которым выполнена билатеральная нефрэктомия. У 7 пациентов имелся уросепсис, у 10 – гнойная форма пиелонефрита, при этом одностороннее поражение отмечено в 7 случаях. В раннем послеоперационном периоде, в среднем через 9,3 сут, скончались 9 пациентов. Статистически значимыми факторами риска летального исхода были программный гемодиализ, длительная антибактериальная терапия, уже имеющийся сепсис. Интраоперационные компликации, осложненное течение послеоперационного периода не были достоверно связаны со смертельным ходом. По результатам исследования сделано заключение, согласно которому у больных ТХПН и факторами риска летального исхода необходимо дифференцированно подходить к решению вопроса о билатеральной нефрэктомии и выполнять ее по строгим показаниям, так как вмешательство не ведет к избавлению больного от сепсиса. Целесообразно проведение «профилактической, санационной» билатеральной нефрэктомии в «холодном периоде» для больных группы риска по развитию уросепсиса.
Введение. Билатеральная нефрэктомия широко выполняется пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) как подготовка к трансплантации почки. Основные показания к ее проведению: поликистоз почек, мочекаменная болезнь (МКБ), злокачественное течение артериальной гипертензии, хроническая инфекционная патология почек, подозрение на онкологическое заболевание [1]. Данному вопросу в литературе посвящена масса публикаций, основанных на результатах лечения пациентов, находящихся в относительно удовлетворительном состоянии [2–4]. Исследований по изучению результатов билатеральной нефрэктомии у тяжелых септических больных ТХПН не так много. Целью настоящей работы было проанализировать причины высокой летальности пациентов с ТХПН и рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, которым была выполнена билатеральная нефрэктомия.
Материалы и методы. За период с марта 2014 по март 2015 г. 14 пациентов с ТХПН подвергались хирургическому вмешательству в объеме билатеральной нефрэктомии. В двух случаях симультанно выполнена цистпростатвезикулэктомия (показаниями служили рак мочевого пузыря, сопровождающийся макрогематурией и подозрение на гнойный цистит с формированием перицистита), у 1 больной – адгеолизис. В 4 наблюдениях операция выполнена из люмботомического доступа (по Федорову), 8 пациентам проведена лапаротомия и 2 – лапароскопическая нефрэктомия. Средний возраст пациентов составил 59 (36–74) лет. Мужчин было 4, женщин – 10.
Показанием к оперативному лечению во всех случаях стало рецидивирующее течение хронического пиелонефрита. Диагноз основывался на данных анамнеза, клинической картине, положительных результатах неоднократных посевов мочи. В качестве дообследования 5 пациентам выполнена МРТ, 7 – МСКТ почек. Ввиду отсутствия риска контрастиндуцированной нефропатии (больные уже страдали ТХПН) всем пациентам введено контрастное вещество, после чего проведен сеанс гемодиализа. Ни в одном случае осложнений отмечено не было.
При интерпретации данных гистологического исследования мы руководствовались классификацией, предложенной В. В. Серовым и Т. Н. Гензен (1973). Наличие лейкоцитарной инфильтрации интерстиция с формированием микроабсцессов, гистолиза расценивали как гнойную форму пиелонефрита.
Для оценки статистической значимости влияния фактора на исход оценивали относительный риск (ОР), нижнюю и верхнюю границы доверительного 95% интервала (95% ДИ). Если оба значения ДИ находились по одну сторону от 1 или, другими словами, доверительный интервал не включал 1, то делали вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом с вероятностью ошибки p<0,05.
Результаты. Летальность составила 64,2% в среднем через 9,3 (0–35) сут от хирургического вмешательства. В зависимости от исхода в раннем послеоперационном периоде для ретроспективного анализа больные были разделены на две группы: 1-я (n=5) – выписанные на амбулаторное долечивание (5 пациентов); 2-я (n=9) – умершие. В отдаленном послеоперационном периоде скончалась 1 пациентка из 1-й группы. Смерть наступила из-за осложнений декомпенсации сахарного диабета через 3 мес после операции.
