Кардиология №1 / 2016
Бимаммарное коронарное шунтирование с сохранением кровоснабжения грудины
ФГБНУ НИИ кардиологии, Томск
Обследованы 43 пациента, подвергшихся операции коронарного шунтирования с использованием обеих внутренних грудных артерий (ВГА) на ножках (in situ). Левая ВГА выделялась на всем протяжении от устья до бифуркации. Выделение правой ВГА заключалось в мобилизации только проксимального участка артерии протяженностью 5—6 см с сохранением дистального сегмента интактным. Проксимальный сегмент правой ВГА удлинялся лучевой артерией или большой подкожной веной с целью достижения данным составным шунтом различных отделов коронарного русла. Перед формированием шунта проводилась сравнительная интраоперационная манометрия анте- и ретроградного давления в правой ВГА, после чего пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе оказались 28 пациентов с разницей между анте- и ретроградным систолическим артериальным давлением менее 30% (112,5±17,4 и 92,4±19,6 мм рт.ст. соответственно); во 2-й группе — 15 пациентов с разницей 30% и более (110,2±14,1 и 68,9±12,3 мм рт.ст. соответственно). Отмечено, что во 2-й группе (n=8; 18,6%) значительно чаще встречалось стенозирующее поражение артерий нижних конечностей (стеноз более 70%), чем в 1-й (n=4; 9%). Тем не менее по результатам послеоперационного ультразвукового исследования ретроградного кровотока в интактном участке правой ВГА достоверных различий по скоростным характеристикам не обнаружено (29,8±8,7 и 23,1±8,0 см/с соответственно; p>0,05). Отсутствие осложнений заживления ран на грудине также подтверждает эффективность кровоснабжения грудины ретроградным путем через систему нижней и верхней надчревных артерий. По данным ангиографий (n=19), проходимость составных шунтов через 3±0,8 года оказалась высокой и составила 94,7%. По результатам исследований получены данные, подтверждающие высокую функциональность бимаммарного коронарного шунтирования с сохранением кровоснабжения грудины.
В настоящее время считается общепризнанным, что при операции коронарного шунтирования (КШ) кондуитом «первого порядка» для левой коронарной артерии, а именно ее передней нисходящей ветви, является левая внутренняя грудная артерия (ВГА) in situ, и она, как правило, используется при реваскуляризации миокарда по умолчанию [1]. В то же время правая ВГА in situ является предпочтительным шунтом для аутоартериального шунтирования, поскольку позволяет улучшить долгосрочную перспективу и одновременно избежать манипуляций на восходящей аорте [2]. Таким образом, бимаммарное КШ является тактически и стратегически обоснованным. Однако обе ВГА вносят существенный вклад в кровоснабжение грудины. Стернотомия и последующее выделение обеих ВГА могут привести к проблемам послеоперационной консолидации грудины у пожилых и ослабленных пациентов. Особенно неблагоприятно сочетание перечисленных факторов у пациентов с сахарным диабетом (СД) и ожирением, что значительно увеличивает риск развития послеоперационных осложнений [3, 4]. Кроме того, по сравнению с одиночным маммарокоронарным шунтированием бимаммарное КШ приводит к увеличению продолжительности вмешательства и большей кровопотере (до 6% рестернотомий) [2, 5]. Наряду с этим существует проблема недостаточности длины шунта из правой ВГА in situ для достижения дистальных отделов правой и левой коронарных артерий, вследствие чего приходится использовать правую ВГА свободным лоскутом, нивелируя основные преимущества шунта in situ, либо формировать составной шунт, т.е. удлинять ее сегментом вены или лучевой артерии [6, 7]. Недостатком данного способа является осложнение процедуры тем, что приходится иметь дело с формированием анастомоза «конец-в-конец» с дистальным сегментом правой ВГА, который анатомически отличается от проксимального участка этой артерии малым диаметром и «хрупкостью» сосудистой стенки, а это может служить предпосылкой для несостоятельности анастомоза.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась разработка оптимальной методики бимаммарного КШ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сохранением кровоснабжения грудины.
Материал и методы
В отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии была разработана методика бимаммарного КШ с сохранением кровоснабжения грудины. Суть ее заключается в том, что после выполнения срединной стернотомии и перикардиотомии производится выделение левой ВГА на всем протяжении по стандартной методике с целью последующего шунтирования ею целевой коронарной артерии. Одномоментно выполняют выделение аутовеноз...
