Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №6 / 2015
Биопленки как форма существования возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эпидемиологические аспекты проблемы
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
В представленной статье обсуждается необходимость актуализации проблемы совершенствования микробиологического мониторинга возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Способность наиболее распространенных возбудителей ИСМП образовывать биопленки повышает стрессоустойчивость микроорганизмов, входящих в их состав, что, в свою очередь, обеспечивает их выживаемость в госпитальной среде и персистенцию возбудителей в условиях стационаров. Необходимо уделять должное внимание оценке степени интенсивности и параметров формирования биопленок возбудителями ИСМП, роли биопленкообразующих бактерий в эпидемическом процессе данной группы инфекций. Подчеркивается необходимость внедрения новых перспективных подходов и методов в изучении и оценке значимости свойства биопленкообразования у различных микроорганизмов, что послужит совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ИСМП.
Актуальность проблемы инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) определяется особенностями и своеобразием эпидемического процесса, разнообразием этиологической структуры, нозологических форм и клинических проявлений, убиквитарностью указанной группы заболеваний [1, 2].
По данным исследователей CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA) [3], в стационарах США каждый день из 25 госпитализированных 1 пациент заболевает ИСМП. В странах Евросоюза, по данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) [4], 3,4% всех пациентов хотя бы однократно перенесли ИСМП; ежегодно регистрируется примерно 4 100 000 случаев инфекций данной группы и около 37 000 случаев смерти от ИСМП. В то же время высказывается мнение, что истинные показатели, в частности смертности, как минимум в 3 раза выше [5].
В России в 2014 г. было зарегистрировано 24 308 случаев ИСМП [5], показатели заболеваемости за последние десятилетия неизменно сохраняются на уровне 0,8–0,9 случаев на 1000 пациентов. Однако регистрируемое количество случаев ИСМП не отражает фактической картины, имеет место значительный недоучет числа заболеваний, обусловленных инфекциями данной группы, что в первую очередь связано с несовершенством системы эпидемиологического надзора за ИСМП [6–8], и реальные показатели заболеваемости могут оказаться в 40–50 раз выше данных официальной статистики [9].
Одной из важнейших составляющих системы эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями, в том числе за ИСМП, является микробиологический мониторинг возбудителей инфекции – неотъемлемых составляющих биологического фактора эпидемического процесса. Биологический фактор формирует причину развития эпидемического процесса, и, естественно, без изучения паразитарной системы «паразит–хозяин», без установления роли конкретного «паразита» в конкретной системе невозможно проведение эпидемиологической диагностики случаев ИСМП. В то же время на современном этапе в системе эпидемиологического надзора за ИСМП в конкретных медицинских организациях (МО) не отводится должного места мониторингу возбудителей инфекции. Микробиологические исследования сводятся к поиску условно-патогенной микрофлоры в рамках производственного контроля качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, тогда как целесообразно проводить комплексное обследование пациентов, персонала, окружающей среды с целью возможного обнаружения циркуляции микроорганизмов в условиях конкретной МО в эпидемических цепочках «пациент–объекты окружающей среды» или «пациент–объекты окружающей среды–персонал». Только микроорганизмы, циркулирующие в пределах перечисленных выше эпидемических цепочек в конкретном стационаре, могут считаться принадлежащими к числу возбудителей ИСМП (госпитальных штаммов). Таким образом, необходимо микробиологическое обследование объектов окружающей среды МО как реального резервуара возбудителей ИСМП, обеспечивающего условия для их персистенции как реального локуса формирования госпитальных штаммов. Своеобразие и специфичность возбудителей ИСМП определяется тем, что в результате циркуляции микроорганизмов в МО, в условиях селективного давления антимикробных средств (химиотерапевтических и дезинфицирующих препаратов, антисептиков и т. д.), происходят их естественный отбор и мутация с образованием наиболее устойчивого вида микроорганизма (штамма) с набором определенных свойств, обеспечивающих его вирулентность и способность к персистенции, что является непосредственной причиной инфекции в конкретной МО. Лабильность этиологической структуры данной группы инфекций зависит в наибольшей мере от профиля МО, профиля отделения, географического положения и т. д., однако, согласно данным ECDC, есть определенные тенденции, свойственные Европейскому региону [10].
Наряду с этим необходима оценка широты изучения микробного пейзажа возможных возбудителей ИСМП и целесообразности расширения спектра изучаемых микроорганизмов, циркулирующих в МО. Так, по данным ВОЗ [11], насчитывается более 300 микроорганизмов, потенциально являющихся этиологическими агентами ИСМП, среди которых превалируют (более 90%) возбудители бактериальной природы. Так, в структуре возбудителей ИСМП первое место отводится грамотрицательным бактериям [представителям семейства Enterobacteriaceae (36,19%), неферментирующим грамотрицательным бактериям (15,81%)], которые обусловливают до 2/3 всех зарегистрированных случаев ИСМП. Велика доля грамположительных кокков (32,71%), условно-патогенные и патогенные грибы являются этиологическим фактором в 6,72% случаев (рис.1, см. на вклейке).
Среди представителей семейства Enterobacteriaceae в этиологической структуре ИСМП доминируют: Escherichia coli (51,51%), Klebsiella pneumoniae (22,17%), Proteus mirabilis (10,39%), Enterobacter cloacae (9,14%); из числа неферментирующих грамотрицательных бактерий в качестве возбудителей чаще выделяют Pseudomonas aeruginosa (65,77%), Acinetobacter baumannii (23,14...
