Акушерство и Гинекология №12 / 2018
Биопсия сигнальных лимфоузлов у больных раком молочной железы: собственный опыт
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Изучить возможности использования 99mTc-технефита в качестве радиофармпрепарата (РФП) в интраоперационном сцинтиграфическом поиске сторожевых лимфоузлов (СЛУ) при раке молочной железы (РМЖ).
Материал и методы. Обследованы 90 пациенток с РМЖ в возрасте от 31 года до 82 лет, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова». РФП вводился из 4 точек внутрикожно параареолярно (на 12–15–18–21 часах) за 2–24 часа до операции. Части пациенток (n=36, 40%) через 30 минут после введения РФП выполнялась сцинтиграфия, по результатам которой отмечалось количество и локализация лимфатических узлов, накапливающих РФП. Интраоперационный поиск СЛУ осуществлялся с помощью портативного гамма-детектора «GAMMA-FINDERII». При обнаружении СЛУ он удалялся и отправлялся на срочное гистологическое исследование.
Результаты. От общего числа пациенток (n=36), которым проводилась сцинтиграфия, у 31(86,1%) визуализировались СЛУ. Во время хирургического вмешательства СЛУ успешно идентифицированы у 86 пациенток (95,6%). Всем пациенткам, независимо от результатов сцинтиграфии, выполнялась биопсия СЛУ. У 4 больных их визуализировать не удалось, что явилось основанием для выполнения аксиллярной лимфодиссекции. По результатам срочного гистологического исследования метастазы в СЛУ были диагностированы у 24 (27,9%) пациенток. У 17 больных с метастазами в СЛУ была выполнена аксиллярная лимфодиссекция. Средний срок наблюдения составил 1 год 2 мес. За этот период регионарных рецидивов зарегистрировано не было.
Заключение. Биопсия СЛУ является эффективной методикой, которая позволяет уменьшить объём оперативного вмешательства на регионарных лимфоузлах у больных ранним РМЖ, соответственно существенно улучшить качество жизни этих пациентов при высоком локо-регионарном контроле.
В течение многих десятилетий рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности среди женского населения. Заболеваемость РМЖ (стандартизованный показатель) в Российской Федерации в 2015 г. достигла 49,75 случаев на 100 000 женского населения, причем прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 21,39% [1]. Отрадно заметить, что чаще стали выявляться ранние формы рака: в 2016 г. РМЖ в I–II стадиях был диагностирован у 69,7% пациенток, тогда как десять лет назад этот показатель составлял 61,8%.
Хирургический метод, который является основным в лечении РМЖ, на протяжении своей истории претерпел множество модификаций. В настоящее время в большинстве развитых стран мира у 60–80% больных РМЖ выполняются органосохранные операции (радикальная резекция, лампэктомия). Но сокращение объемов оперативного вмешательства касается не только удаляемой ткани молочной железы, но и уменьшения объемов аксиллярной лимфодиссекции. Последнее, вероятно, имеет даже более принципиальное значение в отношении клинически значимых осложнений. Отек верхней конечности, парестезии, хронический болевой синдром, ограничение движений встречаются у 5–50% пациентов, которым выполнялась аксиллярная лимфаденэктомия [2]. Одновременно можно констатировать, что у 1/3–1/2 пациенток, страдающих РМЖ, удаление регионарных лимфатических узлов выполняется необоснованно, так как после гистологического исследования операционного материала у них не обнаруживаются метастазы в аксиллярных лимфатических узлах. Не случайно хирурги-онкологи крайне нуждались в альтернативных методиках, позволяющих уменьшить объем оперативного вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при раннем РМЖ.
В 1994 г. A.E. Giuliano и соавт. впервые опубликовали методику биопсии сигнального лимфатического узла (СЛУ) как альтернативу лимфодиссекции у больных ранними стадиями РМЖ с отсутствием клинических данных за метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов [3].
СЛУ – те первые (1–3) лимфатические узлы, в которые поступает лимфа от молочной железы. Основной принцип, на котором основывается методика биопсии СЛУ, заключается во введении в опухоль, окружающие опухоль ткани и/или подкожную клетчатку, расположенную над опухолью, препарата-метки, который транспортируется по лимфатическим коллекторам к лимфоузлу, непосредственно связанному с первичным опухолевым очагом. По методике биопсии СЛУ опубликовано большое количество работ, в том числе и рандомизированных исследований [4–7]. В результате проведенных исследований было продемонстрировано, что чувствительность метода колеблется от 93% до 97,1%, частота ложноотрицательных результатов в среднем не превышает 7%.
Визуализировать СЛУ можно с помощью контрастно-визуального, радионуклидного, флуоресцентного методов, либо с помощью магнитных нано-частиц. В настоящее время ведущим методом визуализации СЛУ принято считать радионуклидный, при котором в качестве метки используются радиофармпрепараты (РФП), меченные 99mТс.
Цель исследования: изучить возможности использования 99mTc-технефита в качестве РФП в интраоперационном сцинтиграфическом поиске СЛУ при РМЖ.
Материал и методы исследования
В настоящее исследование включены сведения о 90 пациентках в возрасте от 31 года до 82 лет (медиана 54,6 лет), проходивших лечение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по поводу РМЖ в период с мая 2016 по март 2018 гг. У всех больных диагноз был подтвержден морфологически. Критериями включения в исследование были: отсутствие клинических и ультразвуковых данных за поражение подмышечных лимфо...
