Бисопролол и хроническая сердечная недостаточность

Терапия блокаторами β-адренергических рецепторов приводит к уменьшению риска смерти и тяжелых сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Особенно значимо влияние лечения β-адреноблокаторов на риск развития фатальных желудочковых аритмий в группах пациентов с высоким риском внезапной смерти. Бисопролол обладает хорошей биодоступностью, длительным периодом полувыведения, сбалансированным клиренсом, метаболически нейтрален. Высокая эффективность и хорошая переносимость препарата выдвинули его в группу основных средств, рекомендованных к применению пациентами с ХСН.

Эффективность β-адрено-блокаторов (БАБ) при сердечно-сосудистых заболеваниях обусловлена важной ролью симпатической нервной системы в регуляции работы сердца и сосудов. Адренорецепторы – белковые образования в клеточных мембранах, способные под воздействием эндогенных катехоламинов через аденилциклазный механизм передавать в клетку сигналы, запускающие цепь биологических внутриклеточных процессов. Существует несколько основных типов адренорецепторов, стимуляция которых приводит к различным физиологическим эффектам.

Наиболее часто применяются блокаторы β1-адренорецепторов, ослабляющие влияние эндогенных катехоламинов вследствие конкурентного антагонизма за рецепторное связывание [1]. Преимущественно β1-адренорецепторы представлены в сердце: соотношение β1/β2-адренорецепторов составляет 70–80/30–20 %. Стимуляция β1-адренорецепторов (норадреналин, адреналин) повышает силу и скорость сокращений миокарда, скорость расслабления миокарда, ускоряет проведение электрического импульса в атриовентрикулярном узле, увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС). Избирательное уменьшение активации β1-адренорецепторов снижает потребность миокарда в кислороде (вследствие уменьшения ЧСС и силы сердечных сокращений, снижения систолического артериального давления – АД), обеспечивает улучшение перфузии миокарда (за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, а также вызывая увеличение времени диастолы), снижают эктопическую активность миокарда и повышают порог возникновения фибрилляции желудочков. Эти свойства β1-адреноблокаторов, а также хорошая переносимость делают выгодным их применение при лечении тахиаритмий, ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Избирательность действия на β1-адренорецепторы относительна и зависит от применяемой дозы. Так, в средних терапевтических дозах соотношение блокирования β1- и β2-адренорецепторов у различных препаратов составляет 1,8 : 1,0 для пропранолола, 1 : 20 для метопролола, 1 : 35 для атенолола и бетаксалола, 1 : 75 для бисопролола [2–4].

Бисопролол в терапевтических дозах (2,5–10,0 мг) практически не блокирует воздействия эндогенных катехоламинов на β2-адренорецепторы и не влияет на кровоток в коже, печени, почках, не оказывает существенного влияния на тонус мускулатуры бронхов, кровоток и гликолитические процессы в скелетных мышцах, вследствие чего не снижает переносимость физических нагрузок. В рекомендуемых дозах (до 10 мг) препарат практически не вызывает таких неблагоприятных метаболических эффектов, как гипогликемия, гипокалиемия, увеличение уровня липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов плазмы [5, 6]. По мере увеличения дозы соотношение заблокированных β1- и β2-адренорецепторов сокращается. Так, в дозах 20 мг и более бисопролол заметно снижает активность β2-адренорецепторов бронхов, сосудов и др. (стимуляция β2-адренорецепторов адреналином ведет к расслаблению гладких мышц бронхов и легочных артерий, сосудов брюшной полости, расширению крупных вен, активации гликогенолиза, повышению секреции инсулина).

Бисопролол амфифилен, т.е. способен растворяться как в липидах, так и в воде. Биодоступность препарата высокая; после приема внутрь всасывается 80 % бисопролола, 20 % метаболизируется при «первом прохождении» через печень; Cmax достигается через 2–4 часа; связывается с белками плазмы 30 % препарата. Период полувыведения (T1/2) составляет 9–12 часов, удлиняется у пациентов с нарушением функции почек, в пожилом возрасте, при заболеваниях печени; более 98 % экскретируется почками (50 % в неизмененном виде, остальное – в виде неактивных метаболитов), 2 % – с фекалиями; секретируется в грудное молоко (менее 2 %) [7]. Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата [8, 9].

Активация симпатической нервной системы при ХСН исходно направлена на сохранение нормального функционирования сердца. Однако длительное и чрезмерное повышение уровня норадреналина в плазме сопряжено с кардиотоксическим действием и ухудшением прогноза больных ХСН. АБ защищают миокард от неблагоприятных повреждающих эффектов избыточной и длительной активации симпатической нервной системы. Основные механизмы действия бисопролола при ХСН включают уменьшение ЧСС, антиаритмическое действие, снижение электрической нестабильности миокарда, предупреждение гибели кардиомиоцитов (путем некроза и апоптоза), блокаду процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение полостей сердца), нормализацию диастолической функции левого желудочка, восстановление чувствительности рецепторов к внешним стимулам, уменьшение гипоксии миокарда, снижение выраженности застойных явлений (через блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), увеличение серде...

А.А. Кириченко