Благоприятное течение беременности у пациентки с ремиссией гранулематоза с полиангиитом, индуцированной ритуксимабом

Аннотация. Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) – редкое аутоиммунное заболевание, затрагивающее артерии мелкого и среднего калибра и в основном поражающее лор-органы, легкие и почки. Беременность на фоне ГПА встречается редко из-за развития болезни у большинства пациентов в возрасте старше 40–50 лет. Вместе с тем при сочетании этих состояний высок риск обострения ГПА, несущего опасность для жизни матери и требующего использования агрессивной иммуносупрессии потенциально тератогенными препаратами, что дополнительно повышает угрозу развития осложнений для плода. Ведение такой беременности требует тщательного мониторинга и междисциплинарного подхода. В статье представлено клиническое наблюдение за молодой пациенткой с тяжелым поражением легких в рамках ГПА, включающее этапы постановки диагноза, подбора терапии, беременности и послеродового периода. Цель – проиллюстрировать возможности благоприятного для матери и ребенка исхода беременности при планировании ее в период ремиссии ГПА.

ВВЕДЕНИЕ

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) – редкий ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) системный васкулит, затрагивающий артерии мелкого и среднего калибра. Для него характерно последовательное поражение верхних дыхательных путей или глаз, легких и почек, однако под удар могут также попадать другие органы и системы с развитием гранулематозного васкулита, образованием экстраваскулярных гранулем и некроза [1].

Распространенность ГПА – от 2 до 12 слу­чаев на 1 млн человек (в зависимости от региона исследования) [2]. Заболеваемость не зависит от пола, а ее пик приходится на пятое десятилетие жизни или позже, поэтому сочетание ГПА с беременностью достаточно редко. В таких случаях опасность представляет как само заболевание, которое может угрожать жизни матери, повышать риск преэклампсии, преждевременных родов, внутри­утробной гибели или задержки роста плода (ВЗРП), так и влияние на оба организма иммуносупрессивных препаратов, использующихся для достижения контроля над заболеванием.

Рекомендации по лечению ГПА у беременных в настоящее время не разработаны, а ведение беременности у таких пациенток индивидуализировано, в том числе по причине ограничения терапевтических возможностей. Такие препараты, как циклофосфамид, микофенолата мофетил, метотрексат, сульфометаксозол/триметоприм, ритуксимаб (особенно в I триместре), противопоказаны при беременности, в то время как глюкокортикоиды и азатиоприн считаются относительно безопасными, но не лишенными побочных эффектов, в связи с чем их применение также требует осторожности.

Крупные исследования по этой проблеме отсутствуют, в литературе описаны отдельные случаи ведения беременности у пациенток с ГПА. Многие из них вошли в систематический обзор по проблеме исходов беременности при АНЦА-ассоциированных васкулитах: в нем было зарегистрировано в общей сложности 86,5% живорождений (116 из 134 беременностей), 20 случаев обострений АНЦА-васкулитов в период беременности, в результате которых 3 пациентки умерли во время беременности, у 10 выживших имелись такие осложнения, как ВЗРП, у 13 произошли преждевременные роды и аборт [3].

Другая группа ученых провела метаанализ, объеди­нивший 6 исследований с 92 беременностями у пациенток с АНЦА-ассоциированными васкулитами. Распространенность прежде­временных родов, ВЗРП новорожденных и обострения заболевания составила 18% (доверительный интервал (ДИ): 0,10–0,30, p статистически незначимо), 20% (ДИ: 0,11–0,33, p статистически незначимо) и 28% (ДИ: 0,09–0,59, p < 0,01) соответственно. По мнению авторов, такие результаты подчеркивают важность предгравидарного консультирования и необходимость тщательного наблюдения за этими пациентками [4].

Несмотря на повышенную частоту обострений ГПА в период беременности, неблагоприятные исходы со стороны матери достаточно редки, тогда как прогноз развития плода остается неблагоприятным в случаях, когда зачатие происходило на фоне активного заболевания [5].

Представляем случай благоприятного течения и исхода беременности у пациентки с тяжелым течением ГПА на фоне ремиссии, индуцированной ритуксимабом.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка К., 26 лет, с 14 лет наблюдалась у оториноларинголога по месту жительства по поводу хронического гайморита.

В марте 2015 г. (18 лет) на фоне обострения гайморита впервые отметила боли в левой половине лица, появление гнойного отделяемого из левого слухового прохода. Был диагностирован гнойный отит, амбулаторно проводилась антибактериальная терапия, без существенного эффекта.

В связи с повышением температуры до 37,5 °С, сопровождавшимся ознобом, появлением багрово-синюшных пятнистых высыпаний на коже правой голени, в июле 2015 г. пациентка была госпитализирована в отделение оториноларингологии. При компьютерной томографии (КТ) височных костей были выявлены острый отит и мастоидит. Посевы крови и отделяемого из уха на стерильность роста не дали. Пациентке был выставлен диагноз: левосторонний гнойный отит, мастоидит, перисинуозный абсцесс. Проводилась парентеральная антибактериальная терапия с неоднократной сменой препаратов, на фоне которой сохранялись лихорадка, гнойные выделения из левого уха. Трижды выполнялись оперативные вмешательства с целью ревизии и санации гнойных очагов, после чего отделение гноя из уха прекратилось, но больная отметила резкое снижение слуха слева. По данным рентгенографии легких была обнаружена деструктивная пневмония справа, при КТ органов грудной клетки (ОГК) – инфильтраты в S3, S9 правого легкого с образованием полостей (рис. 1).

Фтизиатр исключил туберкулез легких, результат пробы Манту оказался отрицательным. Пациентку осмотрел ревматолог. Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, поражение верхних дыхательных путей, органа слуха, легких дали основание заподозрить системный вас...

>

М.И. Юпатова, Н.М. Никитина, А.П. Ребров