Благоприятный материнский и пери­натальный исход беременности у пациентки с COVID-19 при тотальном поражении легких

Актуальность: Течение и прогноз новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у беременных являются непредсказуемыми; при этом клиническая картина может быть «смазанной» и неспецифичной, возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. В литературе появляются данные по выживаемости при 100% поражении легких дельта-штаммом SARS-CoV-2, однако опыт ведения беременных с тотальным поражением легких не представлен.
Описание: Пациентка поступила в стационар в сроке 33 недели беременности на 7-й день заболевания новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2. На 4-е сутки стационарного лечения отмечено прогрессивное ухудшение состояния беременной с осложнением в виде двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии тяжелого течения. Проводилась комплексная антибактериальная, глюкокортикоидная, гепатопротекторная, инфузионная, антикоагулянтная терапия, неинвазивная вентиляция легких с переходом в послеродовом периоде на искусственную вентиляцию. Учитывая признаки прогрессирующей гипоксии плода, родоразрешена путем операции кесарева сечения. Родился живой недоношенный мальчик с признаками морфофункциональной незрелости. После 88 суток стационарного лечения (49 суток после 100% поражения легких) пациентка выписана с респираторной поддержкой увлажненным кислородом при помощи переносного концентратора. Пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии 65 суток, из которых 46 суток – на искусственной вентиляции легких. Новорожденный выписан домой в удовлетворительном состоянии. Клиническое наблюдение демонстрирует благоприятный гестационный и перинатальный исход при 100% поражении легких (по данным компьютерной томографии). Ведение беременной и родильницы категории «near miss» потребовало междисциплинарного подхода. Для проведения консультаций специалистами использованы возможности телемедицины.
Заключение: Накопление знаний и клинического опыта ведения беременных и родильниц с SARS-CoV-2 и тотальным поражением легочной ткани, несомненно, позволит оптимизировать стратегию врачебной тактики, избегать материнских и перинатальных критических состояний и летальных исходов.

Вот уже более двух лет прошло с тех пор, как 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила, что стремительный рост заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (НКВИ) позволяет назвать ситуацию пандемией [1, 2]. В 2021 г. заболеваемость определялась наиболее агрессивным дельта-штаммом SARS-CoV-2, характеризующимся быстрым поражением легких и развитием полиорганной недостаточности [3–5]. Безусловно, беременные относятся к уязвимой для инфекционных агентов группе населения. С ростом срока беременности происходит смещение диафрагмы маткой, ограничение ее экскурсии, снижение резервного объема выдоха – в результате снижается функциональная остаточная емкость легких на 20–30%, ввиду чего беременная женщина будет более склонной к гипоксии [6–8]. Кроме того, повышение уровня иммуносупрессора прогестерона, уменьшение уровней NK-клеток, дендритных клеток, продукции интерферонов, стимуляция пироптоза снижают противовирусную защиту и усиливают системный воспалительный ответ (СВО) с реализацией цитокинового «шторма» [9, 10]. Среди больных с COVID-19 преобладают беременные старшей возрастной группы, имеющие сопутствующие экстрагенитальные заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирение, хроническую болезнь почек, заболевания печени, антифосфолипидный синдром и др.). Клиническая картина COVID-19 у беременных может быть как «смазанной» и неспецифичной, так и с внезапным развитием критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Следует отметить, что беременные женщины при НКВИ чаще нуждаются в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [11, 12].

В литературе появляются данные по выживаемости при 100% поражении легких дельта-штаммом SARS-CoV-2. Однако подобный опыт ведения беременных с тотальным поражением легких представлен в единичных работах [13]. В связи с чем отсутствует систематизация знаний по данной клинической ситуации, и каждый доказанный случай представляет научно-практический интерес для разработки тактики ведения как в отношении беременной, так и диады мать–новорожденный.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует благоприятный исход у беременной с НКВИ COVID-19 при 100% – тотальном (по данным компьютерной томографии (КТ)) поражении легких.

Клиническое наблюдение

Беременная М., 35 лет, повторнородящая, срок гестации 33 недели, поступила в инфекционный госпиталь ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» 31.05.2021 г. на 7-е сутки болезни. Из первых симптомов отмечала слабость, лихорадку до 37,5°С, позже присоединились аносмия, кашель, боль в грудной клетке. Почувствовав нарастание симптомов, появление одышки, вызвала бригаду скорой помощи. При поступлении: состояние средней степени тяжести, лихорадка 37,2°С, кашель, слабость, отсутствие вкуса и обоняния, одышка при физической нагрузке. Акушерский анамнез: I беременность в 2017 г. – преждевременные роды в 34 недели, II – самопроизвольный выкидыш в 7 недель в 2017 г., III – в 2019 г. – срочные самопроизвольные роды крупным плодом, IV беременность – настоящая. Пациентка не была вакцинирована от COVID-19. Данная беременность протекала с анемией легкой степени с 23 недель (гемоглобин до 102 г/л), лечилась препаратами железа. В 28 недель впервые обнаружено повышение глюкозы венозной крови до 5,8 ммоль/л, выставлен диагноз «гестационный сахарный диабет, компенсированный диетой». При поступлении выполнена КТ легких. Описание КТ: определяются участки инфильтрации по типу «матового стекла», участки консолидации; с обеих сторон в нижних долях линейные фиброзные структуры; жидкость в плевральных полостях не определяется; лимфатические узлы в средостении не увеличены. Заключение: двусторонняя полисегментарная инфильтрация. Объем поражения легочной ткани 10–15%. Вероятность COVID-19 высокая. Диагноз при поступлении: «Беременность IV, 33 нед. Хроническая плацентарная недостаточность. Гестационный сахарный диабет, компенсированный диетой. Диффузное увеличение щитовидной железы, эутиреоз. Ожирение I ст. Новая коронавирусная инфекция, вероятная, среднетяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония средней тяжести (КТ-1 – 15%). Дыхательная недостаточность I». Дыхание самостоятельное, без потребности в кислородной поддержке, сатурация (SpO2) 98–99%. По данным акушерского ультразвукового исследования (УЗИ) и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) – фетометрически плод соответствует сроку гестации, без признаков диабетической фетопатии; маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки без нарушений. Данные кардиотокографии (КТГ) – нормальный тип. В общем анализе крови: лейкоциты – 6,2×109/л, тромбоциты – 185×109/л, снижение гемоглобина до 87 г/л и эритроцитов до 2,99×1012/л, лимфопения (абс. значение лимфоцитов – снижение до 0,8×109/л (норма: 1,18–3,74); относ. значение лимфоцитов – снижение до 6%), нейтрофилы – 5,1×109/л (1,56–6,13). В биохимическом анализе – повышение С-реактивного белка (СРБ) до 56,4 мг/л. Маркеры полиорганной недостаточности (ферритин, АЛТ, ...

Тезиков Ю.В., Тезикова Т.А., Липатов И.С., Нечаева М.В., Якушева А.О., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е.