Кардиология №2 / 2014

Блокада левой ножки пучка Гиса: от анатомии до прогностического значения

1 февраля 2014

ГБУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер, 443070 Самара, ул. Аэродромная, 43; ФБУЗ Самарский клинический медицинский центр ФМБА РФ; ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) представляет собой электрокардиографический феномен, обусловленный нарушением или полным прекращением проведения возбуждения по левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ). В результате отделы миокарда, снабжаемые волокнами блокированной ножки, возбуждаются окольным путем. Несмотря на то что наиболее частой причиной БЛНПГ являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и системная артериальная гипертензия, она может сопровождать любое сердечно-сосудистое заболевание, в том числе быть первым проявлением диффузного заболевания миокарда [1].

Распространенность БЛНПГ. По данным B. Kreger и соавт., частота развития полной внутрижелудочковой блокады, определяемой как длительность комплекса QRS более 120 мс, строго зависит от возраста (достигая 11% у мужчин старше 80 лет) и пола (встречаясь в 2 раза реже у женщин) [2]. Результаты шведского исследования The Study of Men Born 1913 показали, что распространенность блокады ножек пучка Гиса (НПГ) увеличивается от 1% в возрасте 50 лет до 17% в возрасте 80 лет [3]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США в последние 30 лет, распространенность БЛНПГ в популяции варьирует от 0,1 до 0,8% [4].

БЛНПГ — наиболее частое нарушение проводимости у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), составляющее до 25% всех случаев нарушений проводимости в данной популяции пациентов [4]. По данным наблюдения за амбулаторными больными с выраженной ХСН, новая БЛНПГ выявляется ежегодно у 10,9% пациентов [5].

Электрокардиографические критерии БЛНПГ. Типичные электрокардиографические признаки полной БЛНПГ следующие [6, 7]:

  • уширение комплекса QRS ≥120 мс;
  • широкий зубец R в левых грудных отведениях (V5 и V6) и обычно в отведениях I, aVL;
  • сниженный вольтаж или отсутствие зубца r в правых грудных отведениях (V1, V2) с глубоким зубцом S;
  • отсутствие септального зубца q в левых грудных отведениях. Однако передний верхушечный инфаркт может приводить к образованию зубца q в боковых грудных отведениях при БЛНПГ. По мнению D.G. Strauss и соавт. [8], наличие Q зубца в отведениях I, V5 и V6 не исключает у пациента диагноза БЛНПГ;
  • время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V5, V6.

Вместе с тем появление на электрокардиограмме (ЭКГ) критериев БЛНПГ не всегда связано с истинно анатомическим повреждением ЛНПГ. В некоторых случаях при гистологическом исследовании изменения в НПГ или ветвях отсутствуют, но выявляются диффузные изменения миокарда одного или обоих желудочков. Таким образом, БЛНПГ может быть обусловлена поражением на разных уровнях [9]: 1) в стволе пучка Гиса; 2) основного ствола ЛНПГ до ее разделения на 2 ветви, когда передняя и задняя ветви идут рядом; 3) одновременно передней и задней ветвей ЛНПГ после их выделения из основного ствола ЛНПГ; 4) левой половины межжелудочковой перегородки (МЖП) с вовлечением в процесс обеих ветвей ЛНПГ; 5) при выраженных диффузных изменениях миокарда левого желудочка (ЛЖ) с одновременным поражением периферических разветвлений передней и задней ветвей ЛНПГ.

Различный уровень поражения ЛНПГ приводит к схожим результатам: возбуждение по ЛНПГ к миокарду ЛЖ проводится альтернативным путем, что вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам.

Анатомия и электрофизиология НПГ. Развитие блокады НПГ обусловлено нарушением функции проводимости, которая определяется: 1) состоянием возбудимости клеток сердца, по которым должен распространяться импульс; 2) однородностью распространения волны возбуждения; 3) состоянием рефрактерности ткани в области соединения волокон Пуркинье с сократительным миокардом; 4) амплитудой и скоростью нулевой фазы потенциала действия.

Понять электрофизиологические процессы, происходящие в сердце, невозможно без представления об анатомо-физиологических особенностях проводящей системы. Подробные описания анатомии и физиологии проводящей системы изложены в соответствующих руководствах по аритмологии. В нашей работе мы лишь позволим себе напомнить анатомию и физиологию НПГ [10].

Итак, ствол пучка Гиса состоит из 2 сегментов — прободающего и ветвящегося. Прободающий сегмент проходит через фиброзный треугольник и доходит до мембранозной части МЖП. Ветвящийся сегмент идет по верхнему краю мышечной части МЖП. Затем пучок Гиса образует 3 ветви — правую НПГ (ПНПГ) и 2 ветви ЛНПГ. Эти ветви спускаются вниз по обеим сторонам МЖП. Правая ножка является продолжением пучка Гиса и представляет собой изолированный тонкий пучок, проходящий по правой стороне МЖП и направляющийся к мышце правого желудочка (ПЖ). Она условно разделяется на 3 сегмента. Первый сегмент лежит субэндокардиально и снабжается кровью из артерии атриовентрикулярного узла (ветвь правой коронарной артерии) и первой септальной перфорирующей артерии (ветвь передней нисходящей артерии — ПНА). Этот сегмент чаще всего повреждается дегенеративными, склеротическими процессами. Средняя порция ПНПГ длиной около 20 мм проходит внутри перегородки и снабжается кровью из септальных ветвей задней нисход...

Кондратьева И.В., Вождаева З.И., Дупляков Д.В.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.