Терапия №3 / 2023
Блокада системы ренин-ангиотензин-альдостерон у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»
Аннотация. В обзоре освещены вопросы диагностики и лечения пациентов с хроническим кардиоренальным синдромом. Обсуждаются практические алгоритмы использования препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), вопросы безопасности и эффективности терапии с позиции кардио- и нефропротекции. Рассматриваются основные проблемы назначения препаратов, блокирующих РААС, которые возникают на терапевтическом приеме в реальной клинической практике.
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Тесная связь между хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и заболеваниями почек привлекает пристальное внимание специалистов многих специальностей. Академик Евгений Михайлович Тареев в фундаментальном научном труде «Нефриты» (1958) отмечал при ХСН наличие застойной почки, подчеркивая при этом, что проблема значительно шире, чем только застой в большом круге кровообращения [1]. Dzau V. (2005) сформулировал концепцию сердечно-сосудистого континуума [2], в рамках которого развивается сердечная и почечная недостаточность. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) имеет важное значение на всех этапах сердечно-сосудистого континуума [3]. В 2005 г. А.В. Смирнов с соавт. [4] предложили концепцию кардиоренального континуума, где патология почек, с одной стороны, и сердца, с другой, имеют общие факторы риска и взаимно отягощают друг друга. Итальянский нефролог Ronco С. (2018) обосновал выделение кардиоренального синдрома [5], согласно которому не заболевание одного органа приводит к заболеванию другого, а недостаточность приводит к недостаточности. В настоящее время предлагается выделять фенотипы (профили, кластеры) ХСН [6, 7], т.е. ХСН с коморбидностью и особенностями течения, что важно для начала лечения и подбора доз препаратов.
Не вызывает сомнений необходимость учитывать функциональное состояние почек при лечении пациентов с ХСН [8, 9]. Наибольшие проблемы при ведении пациентов с ХСН и хронической болезнью почек (ХБП) возникают при блокаде РААС, что и обсуждается в настоящем обзоре.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Распространенность ХБП в общей популяции увеличивается с возрастом и сопоставима с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [10–12]. Согласно ежегодному отчету почечного фонда США (USRDS), распространенность ХБП в старшей возрастной группе примерно в 4 раза выше, чем у молодых, и составляет 33,2% в общей популяции пациентов пожилого и старческого возраста. Сердечная недостаточность наблюдается приблизительно в четыре раза чаще в популяции с ХБП по сравнению с пациентами без ХБП. Распространенность ХСН примерно в 1,5 раза выше у пациентов с ХБП 4–5 стадии, чем при 3 стадии [13]. Частота ХБП у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН находится в пределах от 56 до 61,3%, причем у них преобладает СН с сохранной фракцией выброса (СНсФВ) [14, 15].
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Диагностика ХБП основана на выявлении нарушений структуры или функции почек или маркеров повреждения почек, персистирующих 3 и более месяца. C высокой вероятностью наличие ХБП можно предполагать у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертонией (АГ) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Всем таким пациентам рекомендуется определять расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурию (чаще отношение альбумин/креатинин в моче) [12, 16]. Эффективность и рентабельность скрининга доказана на популяции высокого риска развития и прогрессирования ХБП (пациенты с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, отягощенным анамнезом) [17].
В реальной практике у пациентов с сахарным диабетом и АГ определение альбуминурии/протеинурии проводится лишь в половине случаев [13], при этом наличие повышенной альбуминурии/протеинурии у пациентов пожилого и старческого возраста ассоциируется с высоким риском прогрессирования ХБП и летальности [18]. Смертность в популяции увеличивается также при рСКФ более 60 мл/мин/1,73м2 [19]. Принимая во внимание значение альбуминурии как фактора сердечно-сосудистого риска, эксперты Европейской почечной ассоциации в 2022 г. предложили определять этот показатель не только в группе с исходно высоким уровнем кардиоваскулярного риска, но и на начальном этапе его оценки [20]. В то же время рутинный популяционный скрининг на наличие ХБП может приводить к значительным затратам, гипердиагностике и ухудшать качество жизни пациентов [21].
Следует особо подчеркнуть, что для верификации ХБП необходимо подтверждение выявленных изменений на протяжении не менее 3 мес, что в широкой клинической практике не всегда выполняется. По изолированному снижению рСКФ в течение указанного срока наблюдения диагноз «ХБП» возможно установить только при значениях этого показателя менее 60 мл/мин/1,73м2. Для диагностики ХБП 1 и 2 стадии нужны маркеры повреждения почек [12, 16].
При ведении пожилых пациентов, помимо оценки рСКФ и альбуминурии, необходимо учитывать коморбидность и геронтологический статус (старческая астения, когнитивные нарушения, способность к самообслуживанию) [22]. Принимая во внимание сложность и неоднозначность подхода к пациентам старшей возрастной группы при диагностике ХБП, совместная инициатива Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) и Европейского союза обществ гериатрической медицины (EUGMS) разработала клинические рекомендации по лече...
