Блокатор ангиотензиновых рецепторов валсартан и ингибитор ангиотензин-превращающего фермента эналаприл у пациентов с хронической трансплантационной нефропатией и артериальной гипертензией

Цель. Изучение эффективности и безопасности эналаприла, валсартана и их комбинации у реципиентов почечного трансплантата с артериальной гипертензией.

Материал и методы. В открытое рандомизированное клиническое исследование включены 96 реципиентов почечного трансплантата с систолическим АД > 159 мм рт. ст., диастолическим АД > 89 мм рт. ст. Пациенты были разделены на сопоставимые по основным клинико-лабораторным параметрам группы, в которых применяли эналаприл (20 мг/сут), валсартан (160 мг/сут) и их комбинацию (эналаприл 10 мг/сут и валсартан 80 мг/сут) с оценкой их влияния на АД, альбуминурию, плазменную активность ренина и концентрацию альдостерона.

Результаты. Эналаприл, валсартан и их комбинация обусловливали достоверное снижение систолического АД, альбуминурии и плазменной концентрации альдостерона. Во всех группах был зарегистрирован прирост активности ренина плазмы, не достигший, тем не менее, статической достоверности. Серьезных нежелательных явлений, связанных с лечением, зарегистрировано не было.

Заключение. Эналаприл, валсартан и их комбинация позволяют добиваться снижения АД и протеинурии у реципиентов почечного трансплантата, имеющих артериальную гипертензию.

Введение

Состояние функции почек всегда находилось в центре внимания при изучении патогенеза и лечении артериальной гипертензии (АГ): признавая важную роль почечного фактора в регуляции АД, нельзя также отрицать того, что именно почки представляют собой один из ключевых органов-мишеней при его стойком повышении. Общепризнанно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в возникновении АГ и выступает в качестве непременного участника кардиоренального континуума, начиная с этапа воздействия факторов риска и завершая терминальной стадией хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической болезни почек (ХБП). Терминальная ХБП является показанием к проведению аллотрансплантации почки. Выживаемость реципиентов почечного трансплантата через год после вмешательства составляет 80 %, в дальнейшем прогрессивно снижаясь и к 10-летнему рубежу составляя не более 50 %. Основной причиной прекращения функции трансплантированных почек в настоящее время считается хроническое отторжение трансплантата (ХОТ), клинически проявляющееся в первую очередь постоянным снижением фильтрационной функции почек, приводящим к терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), тогда когда другие ее возможные причины отсутствуют [1–4].

В качестве наиболее характерных признаков хронической транспланционной нефропатии (ХТН) рассматривают протеинурию и АГ. Неоднократно продемонстрировано, что АГ встречается у 60–75 % реципиентов почечного трансплантата, при этом частота ее становится еще выше при развитии у этих больных ХТН, достигая 95 %. В целом кроме ХОТ в качестве вероятных причин АГ у пациентов с трансплантированной почкой необходимо также учитывать последствия уменьшения количества действующих нефронов, стеноз артерии почечного транстплантата, нежелательные явления, сопряженные с применением глюкокортикостероидов и ингибиторов кальцинейрина, в первую очередь циклоспорина А (ЦсА), а также прессорный эффект собственных почек реципиента. Тем не менее при подавляющем большинстве названных ситуаций повышение АД можно считать отражением гиперактивации РААС в целом или отдельных ее компонентов, например ренина с последующими составляющими прессорного их действия, в частности заметной ретенцией натрия. Взаимосвязь АГ с ХОТ не вызывает сомнений, более того, четко показано, что стойкое повышение АД ассоциировано со снижением выживаемости почечного аллотрансплантата: продолжительность периода его функции удается существенно увеличить при достижении контроля АД с помощью антигипертензивной терапии [4–6].

Результаты отечественных клинических исследований свидетельствуют о том, что в процессе 5-летнего наблюдения за реципиентами почечного трансплантата ХОТ диагностировалась у 30 % из них, но частота ее в группе, имевшей АГ, достигала 65 %. Более того, у 83 % формирование АГ предшествовало дебюту очевидных клинико-лабораторных признаков ХОТ, что позволило рассматривать ее в качестве одного из предикторов поражения трансплантационной нефропатии [2–7].

Наряду с АГ характерным проявлением ХОТ является протеинурия. Установлена четкая корреляция между повышением мочевой экскреции белка и выраженностью ХОТ. У реципиентов почечного трансплантата, не имеющих ХОТ, активность РААС, как правило, остается на стабильном, близком к “физиологическому” уровне, а наличие протеинурии отмечается только у 5 % из них. Вместе с тем персистирующее повышение экскреции белка с мочой имеет место у 20–50 % реципиентов почечного трансплантата тогда, когда в последующем развивается его хроническое отторжение. В целом именно протеинурия, а также ранее названная АГ могут претендовать на роль одного из наиболее значимых факторов риска ХОТ [8, 9].

Среди компонентов РААС, определяющих формирование и прогрессирование ХОТ, в настоящее время наиболее подробно изучена роль ангиотензина II. ...

М.Л. Максимов