Блокатор рецепторов ангиотензина II валсартан и функция эндотелия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Обсуждается место валсартана в лечении хронической сердечной недостаточности, в т. ч. с точки зрения влияния на функцию эндотелия.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний: в настоящее время ею стра­дает 2—4 % всего населения мира. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в РФ составляет 7 % от взрослого населения, в абсолютных величинах это 7,9 млн человек [1]. Несмотря на значительный прогресс в терапии ХСН за последние десятилетия, смертность от этого заболевания остается крайне высокой. В связи с этим разработка новых методов профилактики и лечения ХСН представляет собой актуальную медико-социальную проблему.

Эндотелиальной дисфункции придается исключительная роль в становлении и прогрессировании ХСН. Эндотелий можно счи­тать самым большим эндокринным органом нашего организма. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого тонуса (проду­цирует вазодилататоры и вазоконстрикторы); воспалительных реакциях (синтезирует про- и противовоспалительные вещества); свертывании крови (продуцирует про- и антикоагулянты); кле­точной пролиферации (синтезирует вещества, ингибирующие и стимулирующие клеточную пролиферацию); процессах ремоде­лирования миокарда и сосудов; регуляции адгезивной функции лейкоцитов и сосудистой проницаемости; в осуществлении реакции взаимодействия тромбоцитов и сосудов.

На функциональное состояние эндотелия и его гормональную активность оказывают модулирующее влияние три основные группы факторов [2-7]:

•изменение скорости кровотока (увеличение напряжения сдвига);

•тромбоцитарные медиаторы агрегации тромбоцитов (серо­тонин, аденозиндифосфат, тромбин);

•гормоны, нейромедиаторы, биологически активные вещества, циркулирующие в крови и продуцируемые эндотелием (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, брадикинин, гистамин и др.).

При ХСН развивается выраженная дисфункция эндотелия, обусловленная прежде всего гиперактивацией симпатической нервной (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем а также гиперпродукцией провоспалительных цитокинов с одновременным уменьшением интенсивности образования медиаторов вазодилатации.

Наиболее значимые составляющие эндотелиальной дисфунк­ции при ХСН можно охарактеризовать следующим образом:

•увеличение активности эндотелиального ангиотензинпревращающего фермента, приводящее к повышению синтеза сосудосуживающего фактора ангиотензина II и ускорению распада брадикинина и, следовательно, ослаблению его вазодилатирующего эффекта;

•увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндотелина-1, который обладает резко выраженным сосу­досуживающим действием: эндотелин-1 обусловливает повышение периферического сопротивления и, кроме того, участвует в развитии гипертрофии миокарда, стимулирует синтез коллагена и развитие фиброза в сердечной мышце, способствует апоптозу кардиомиоцитов;

•угнетение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы и снижение вследствие этого продукции эндотелиального релаксирующего вазодилатирующего фактора (оксид азота - NOактивность эндотелиальной NO-синтазы подавляется образующимся в избытке при ХСН фактором некроза опухоли альфа, свободными кислородными радикалами, уменьше­нием стимулирующего влияния ацетилхолина;

•возрастание прокоагулянтной активности эндотелия с увеличением продукции тромбомодулина, одновременным угнетением фибринолиза вследствие снижения продукции тканевого активатора плазминогена и активации ингибитора активатора плазминогена;

•уменьшение продукции простациклина — важнейшего фак­тора, обладающего антиагрегантным и антикоагулянтным эффектами, вазодилатирующим и кардиопротективным действиями: простациклин непосредственно защищает миокард от ишемии.

Указанные нарушения функции эндотелия оказывают чрезвычайно неблагоприятное влияние на гемодинамику и миокард: увеличивают пред- и постнагрузку, нарушают микро­циркуляцию вследствие образования агрегатов тромбоцитов и микротромбов в мелких сосудах (микроциркуляция особенно значительно нарушается в миокарде и почках), способствуют развитию гипертрофии и ремоделирования миокарда и в конечном итоге - прогрессированию ХСН.

Огромное значение эндотелия в развитии сердечно-сосу­дистых заболеваний, в частности ХСН, вытекает из того, что основная часть АПФ расположена на мембране эндотелиальных клеток. По данным V. Dzauetal

К.А. Гямджян, М.Л. Максимов, В.Г. Кукес