Блокаторы рецепторов ангиотензина II и эндотелиальная дисфункция: в фокусе нефроцеребральные взаимоотношения

В обзоре приведены результаты исследований, свидетельствующие о необходимости более широкого применения блокаторов рецепторов ангиотензина II при лечении таких социально значимых заболеваний, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания и хроническая болезнь почек. Показаны преимущества данного класса антигипертензивных препаратов в отношении их влияния на функциональную и структурную перестройку органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертензией.

Общеизвестно, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) считаются одной из ведущих причин смерти в большинстве стран мира. В течение последних десяти лет непрерывные поиски и усилия исследователей-клиницистов способствовали созданию ряда взаимовлияющих концепций патогенеза ССЗ [1, 2–4]. Среди них – концепция эндотелиальной дисфункции, которая остается на сегодняшний день объектом пристального и всесторенного изучения, поскольку является интегральным звеном патогенеза таких хронических заболеваний, как атеросклероз, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и хроническая болезнь почек (ХБП) [5, 6–8]. Установлено, что нарушения функции эндотелия при этих болезнях носят системный характер и выявляются не только в крупных сосудах, но и на уровне микроциркуляторного русла [9].

В настоящее время общепринято, что под дисфункцией эндотелия понимают нарушение равновесия между выработкой вазодилатирующих, атромбогенных, антипролиферативных факторов, с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромботических и пролиферативных субстратов, которые продуцируют эндотелий, с другой. При ХБП эндотелиальная дисфункция не только определяет темп прогрессирования нефросклероза [10, 11], но и запускает структурно-функциональные изменения артериального русла еще до появления креатининемии [12]. Во многих исследованиях показано, что генерализованное нарушение функции эндотелия при почечной дисфункции приводит к замедлению клубочковой фильтрации, которое в свою очередь вызывает избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Доказано, что основной субстрат РААС – это ангиотензины, которые образуются в организме из ангиотензиногена плазмы крови, синтезируемого в печени. При расщеплении ангиотензиногена под воздействием ренина, который секретируется в юкстагломерулярном аппарате почек, образуется ангиотензин I. Далее под влиянием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) ангиотензин I превращается в ангиотензин (АТ) II. Отрицательные эффекты АТ-II реализуются прежде всего через развитие эндотелиальной дисфункции, которая инициирует при ХБП ряд патофизиологических сдвигов. Именно поэтому пациенты с выраженным нарушением функции эндотелия составляют группу высокого сердечно-сосудистого риска. При ХБП такие факторы риска, как гипер- и дислипидемия, АГ, анемия, оксидативный стресс и др., запускают процесс гипоксического повреждения и апоптоза в кровеносных сосудах [13], охватывающий как большие участки сосуда, так и локальные его зоны [14].

В условиях продолжительной вазоконстрикции в кровеносном русле появляется масса макрофагов, которые активно продуцируют ростовые и проапоптотические факторы и таким образом регулируют баланс между сосудистым ростом и апоптозом. При сохраняющихся стойких вазоспазмах тяжелая гипоксия способствует усилению синтеза проапоптотических факторов и сдвигает процесс в сторону апоптоза [15, 16], что приводит к гибели эндотелиальных клеток, утрате антикоагулянтных свойств эндотелия и разрежению капиллярной сети [17, 18]. В свою очередь усиление апоптоза в эндотелиальных клетках сопровождается выраженной дисфункцией эндотелия [19]. При ХБП степень локальной эндотелиальной дисфункции весьма высока и зависит от типа поражения. Так, при вторичных нефропатиях (гипертоническая и диабетическая) обнаруживается повышенная потеря альбумина из плазмы вследствие нарушения эндотелиального барьера, которая служит в качестве четкого маркера развития системной эндотелиальной дисфункции. Это подтверждается тем, что наличие альбуминурии, как правило, положительно коррелирует с появлением признаков эндотелиальной дисфункции при проведении теста эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии [20].

В настоящее время стало очевидным, что эндотелиальная дисфункция является самым ранним доклиническим этапом развития таких заболеваний, как атеросклероз [21, 22], СД 2 типа [23, 24], АГ [25, 26], ЦВЗ [27, 28] и ХБП [29, 30, 31], а также непосредственно связана с повышением сердечно-сосудистого риска [4]. Поэтому при воздействии на эндотелиальную дисфункцию, в патогенезе которой РААС играет ведущую роль, препаратом выбора безусловно являются блокаторы рецепторов АТ-II (БРА-II) [32, 33], которые, стимулируя рецепторы АТ-II, помимо антигипертензивного эффекта способствуют и вазодилатации, увеличению выработки оксида азота и натрийурезу [34].

Л.И. Маркова и соавт. (2012) установили, что шестимесячное применение БРА-II наряду с хорошим антигипертензивным эффектом вызывает заметное улучшение функционального состояния эндотелия и субфракций липидов [35]. Замедление избыточного перекисного окисления белков, нормализация активн...

И.Т. Муркамилов, К.А. Айтбаев, Ф.А. Юсупов