Блокаторы рецепторов ангиотензина II: когда с них следует начинать антигипертензивную терапию?

Обсуждаются аргументы в пользу начала антигипертензивной терапии с блокаторов рецепторов ангиотензина II.

В настоящее время блокаторы рецепторов ангиотензина II рассматриваются в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда, и показания к их назначению помимо длительно сохранявшей приоритет непереносимости ингибиторов АПФ включают и хроническую сердечную недостаточность (ХСН), перенесенный острый инфаркт миокарда, метаболический синдром, гипертрофию левого желудочка и микроальбуминурию/протеинурию любого происхождения, в т. ч. обусловленные диабетической нефропатией [1]. Расширение показаний к использованию блокаторов рецепторов ангиотензина II, в отличие от многих других классов антигипертензивных препаратов, история применения которых насчитывает не одно десятилетие, никогда не происходило эмпирически и всегда обосновывалось с патогенетических позиций, а также результатами контролируемых клинических исследований.

Целесообразность рассмотрения фибрилляции предсердий в ряду возможных показаний к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II может на первый взгляд показаться спорной. Действительно, эти препараты не оказывают непосредственного влияния на проводящую систему сердца и в связи с этим не должны обладать противоаритмическим действием. Тем не менее опыт применения этих препаратов при ХСН, а также у пациентов, относящихся к категории высокого риска осложнений, в т. ч. имеющих сахарный диабет типа 2 (СД2) и/или гипертрофию левого желудочка, свидетельствует о том, что блокаторы рецепторов ангиотензина II действительно снижают риск фибрилляции предсердий. Так, в широко известном исследовании LIFE, результаты которого во многом обосновали необходимость назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II при артериальной гипертензии (АГ) с гипертрофией левого желудочка, представитель этого класса препаратов обусловил снижение риска фибрилляции предсердий на 33 % (p < 0,001) по сравнению с пациентами, получавшими атенолол, относящийся к бета-адреноблокаторам и, следовательно, сам по себе оказывающий противоаритмическое действие. Более того, у пациентов, принимавших лозартан, была констатирована тенденция к увеличению продолжительности периода, в течение которого сохранялся синусовый ритм (1809 ± 225 против 1709 ± 254 суток у получавших атенолол, p = 0,057) [2]. При уже возникшей фибрилляции предсердий применение лозартана позволило уменьшить риск наступления событий, относящихся к первичной конечной точке (смерть, острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт) на 42 % (р = 0,009), сердечно-сосудистую смертность – также на 42 % (р = 0,046). Предупреждение фибрилляции предсердий – самостоятельный аргумент в пользу включения блокаторов рецепторов ангиотензина II в схемы инициальной антигипертензивной терапии у больных АГ с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка: их наличие, как известно, позволяет относить пациента к категории очень высокого риска осложнений [1].

В настоящее время способность блокаторов рецепторов ангиотензина II предупреждать фибрилляцию предсердий подтверждена в мета-анализах клинических исследований. J.S. Healey et al. (2005) [3] выполнили мета-анализ 11 клинических исследований (4 были посвящены ХСН, 3 – АГ, 2 – включали пациентов, перенесших кардиоверсию в связи с фибрилляцией предсердий, 2 – больных после острого инфаркта миокарда), суммарно включавших 56 308 больных. Блокаторы рецепторов ангиотензина II обусловили снижение риска фибрилляции предсердий на 29 % (р = 0,0002); этот эффект сохранялся при отдельном рассмотрении группы пациентов, страдавших ХСН и перенесших электрическую кардиоверсию.

Понятно, что, несмотря на убедительность с точки зрения статистической достоверности, любой новый клинический эффект препарата требует также и доказательства с патогенетической точки зрения. Способность блокаторов рецепторов ангиотензина II предупреждать фибрилляцию предсердий может быть во многом обусловлена устранением последствий взаимодействия ангиотензина II с рецепторами типа 1 кардиомиоцитов и клеток соединительнотканной стромы левого предсердия, в т. ч. активации фиброгенных хемокинов (в частности, трансформирующего фактора роста-бета), синтеза коллагенов и накопления экстрацеллюлярного матрикса с увеличением интенсивности фиброза. Указанная цепь событий является субстратом для аритмогенеза. Так, экспериментальные работы свидетельствую о том, что применение блокатора рецепторов ангиотензина II позволяет добиться уменьшения выраженности фиброза левого предсердия и экспрессии в нем трансформирующего фактора роста-бета [4]. Выполненное N. Dagres et al. (2006) [5] клиническое исследование, включившее 50 больных фибрилляцией предсердий продолжительностью > 4 недель, которым выполняли электрическую кардиоверсию, показало, что прием ирбесартана в течение 2 недель, предшествующий этой процедуре, способствует снижению вероятности возникновения феномена спонтанного оглушения миокарда левого предсердия после ее выполнения. Выявляемый при чреспищеводной эхокардиографии признак оглушения миокарда левого предсердия – его спонтанное эхокардиографическое контрастирование – был обнаружен у 64 % представителей группы, получавшей плацебо, и у 32 % предварительно принимавшей ирбесартан (р = 0,046). Эти данные указывают на возможность назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II как пациентам с фибрилляцией предсердий, в т. ч. в процессе подготовки к электрической кардиоверсии, так и больным АГ, у которых велик риск возникновения данного нарушения сердечного ритма (например, при наличии гипертрофии левого желудочка, СД2 и/или митральной регургитации любого происхождения).

В клиническое исследование, проведенное A.H. Madrid et al. (2002) [6], были включены 154 пациента с персистирующей фибрилляцией предсердий, у которых за 2 недели до начала исследования с помощью перорального антикоагулянта (аценокумарол) были достигнуты величины МНО > 2. Больные были рандомизированы к 12-месячному приему амиодарона или его комбинации с ирбесартаном; если на 3-й неделе приема амиодарона восстановления синусового ритма не происходило, выполняли электрическую кардиоверсию. 21,4 % больных, включенных в исследование, не имели сердечно-сосудистых факторов риска, 10,4 % страдали ишемической болезнью сердца, 16,2 % – гипертоническим поражением сердца, 5,2 % перенесли пластику митрального клапана, 90,9 % имели ХСН I–II ФК (NYHA), 9,1 % – ХСН III ФК (NYHA), у 11,7 % наблюдался СД2, 23,4 % были курильщиками. Установлено, что применение ирбесартана позволяет добиваться дополнительного снижения частоты рецидива фибрилляции предсердий, составившей 84,8 % в группе, не получавшей ирбесартан, и 63,2 % у получавших этот препарат (р = 0,008). Ирбесартан обеспечивал увеличение вероятности сохранения синусового ритма, составившей 79,2 % принимавших и 55,9 % у не принимавших его (р = 0,007). Таким образом, назначение ирбесартана больным персистирующей фибрилляцией предсердий, у которых восстанавливали синусов...

>

*