Фарматека №13 (266) / 2013
Блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: поединок двух лидеров фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва Автор для связи: М.Л. Максимов – доцент, д.м.н., проф. кафедры; e-mail: Maksim_maksimov@mail.ru
В статье рассматриваются актуальные вопросы фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит дисфункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Сопоставляется эффективность и безопасность двух основных классов фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний – сартанов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, приводятся данные доказательной базы обоих классов препаратов.
В1898 г. два профессора стокгольмского Каролинского университета, Robert Tigerstedt и его ученик Per Gunnan Bergman, выделили из почек вещество, которое они назвали ренин, что послужило началом нового периода в истории физиологии. Это открытие привело к пониманию многих механизмов регуляции артериального давления (АД), процессов компенсации и декомпенсации в сердечно-сосудистой системе. После открытия в 1965 г. S. Perreira ингибирующего фактора в составе яда южноамериканской змеи Bothrops jararaca истории разработки ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов 1-го типа к ангиотензину (БРА) шли параллельными путями [1]. Первым был получен препарат класса БРА – саралазин, однако непредсказуемость его эффектов при клиническом применении притормозила процесс изучения БРА (сартанов), поэтому первыми нашли свое место в практической кардиологии ИАПФ. В 1971 г. был синтезирован первый ИАПФ – тепротид.
В 1975 г. в лабораториях компании Squibb появился первый ИАПФ перорального приема – каптоприл.
В 1978 г. в журнале New England Journal of Medicine опубликована первая работа по применению каптоприла больными артериальной гипертензией – АГ [2]. Создание и активное клиническое применение новых классов лекарственных препаратов в последней четверти ХХ в. позволили изменить течение и прогноз тяжелейших заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Известно, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет ключевую роль в патогенезе сердечной недостаточности и многих других сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Помимо этого долгосрочные эффекты повышенной продукции ренина, ангиотензина II (АII) и симпатического гипертонуса включают развитие дислипидемии, нарушений сердечного ритма, гиперкоагуляции, эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, увеличения массы тела.
Для эффективного противодействия негативным влияниям РААС существует несколько классов антигипертензивных средств: β-адреноблокаторы (БАБ), ИАПФ, БРА и антагонисты альдостерона. Совсем недавно был синтезирован первый прямой ингибитор ренина – алискирен.
Устранить все негативные эффекты AII в настоящий момент можно двумя способами – снижением активности АПФ и блокадой рецепторов 1-го типа к AII без нарушения синтеза АПФ. Первая цель достигается применением ИАПФ, которые почти за 30 лет изучения и успешного клинического применения стали “золотым” стандартом лечения хронической сердечной недостаточность (ХСН), препаратом первого ряда в лечении АГ, в т. ч. и симптоматической, заболеваний почек и сахарного диабета – СД [4–6]. Вторая задача успешно решается с помощью БРА. История применения сартанов более сложная: препараты находятся в тени своих более изученных “коллег” – ИАПФ [1]. И каждый раз возникает неизбежный вопрос: что лучше применять в конкретной клинической ситуации – ИАПФ или БРА II (сартаны)? В связи с этим особо показательны попытки сравнения этих двух самых мощных по влиянию на РААС классов препаратов.
Каждая группа препаратов имеет свои плюсы и минусы (табл. 1). Уникальность ИАПФ – в обеспечении двойного терапевтического эффекта: ослабляют агрессивное воздействие AII (прессорное звено) и усиливают защитное действие брадикинина (депрессорное звено). Однако именно брадикининовый механизм действия ИАПФ, играющий важную роль в ремоделировании сердца и сосудов, лежит в основе возникновения кашля (5–7 % пациентов, длительно получающих ИАПФ), что иногда является причиной вынужденного прекращения лечения [4–6].
Главные отличительные черты БРА – высокая безопасность и малое число побочных эффектов, сравнимое с плацебо, из-за отсутствия влияния на распад брадикинина. Отсутствие кашля и ничтожно малое количество аллергических реакций являются безусловным преимуществом сартанов по сравнению с ИАПФ [7–12].
Казалось, что еще может скомпрометировать доброе, проверенное временем имя ИАПФ? Им оказался пресловутый “эффект ускользания” действия ИАПФ, а значит, снижение их эффективности с течением ...
