Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в лечении артериальной гипертензии: классика против модерна

Согласно результатам крупных клинических исследований, блокаторы рецепторов ангиотензина II и алискирен не снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертность при широком спектре клинических состояний, способны оказывать негативное влияние на функцию почек. Ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, в частности периндоприлу, следует отдавать предпочтение перед блокаторами рецепторов ангиотензина II при лечении больных с артериальной гипертензией, учитывая различия во влиянии на смертность. Фиксированная комбинация периндоприл 10 мг/индапамид 2,5 мг обеспечивает достижение целевого артериального давления у многих больных с неконтролируемой артериальной гипертензией, обладает хорошей переносимостью, метаболической нейтральностью, высокими органопротективными свойствами.

Главной предотвратимой причиной преждевременной смерти в экономически развитых странах мира является артериальная гипертензия (АГ). Улучшение прогноза, в частности снижение смертности, является конечной целью антигипертензивной терапии. Поэтому в действующих Рекомендациях РМОАГ/ВНОК [1] и новых Рекомендациях ESH/ESC [2] по лечению АГ предпочтение отдается пяти классам антигипертензивных препаратов, которые вместе со снижением артериального давления (АД) способны уменьшать риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II — АТII (БРА), антагонисты кальция, диуретики и β-адреноблокаторы.

Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является одним из главных механизмов развития АГ и, соответственно, — мишенью антигипертензивной терапии. С целью ингибирования РААС у больных АГ более 30 лет применяют ингибиторы АПФ, с середины 90-х годов XX века — БРА II, в течение нескольких лет — прямой ингибитор ренина [3]. Антагонист альдостерона может дополнительно назначаться при рефрактерной/резистентной АГ [1, 2]. Ряд исследований отдельных ингибиторов РААС у больных АГ не обладали достаточной статистической мощностью для определения их влияния на смертность. Недавние мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований эффективности ингибиторов АПФ и БРА II выявили существенные различия по влиянию такой антигипертензивной терапии на общую и сердечно-сосудистую смертность (ССС) пациентов.

В наиболее крупном из них объединены результаты 158 998 наблюдений из 20 исследований с оценкой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [4]. В каждом включенном проекте минимум у 2/3 пациентов имелся диагноз АГ; они были рандомизированы для лечения ингибиторами РААС (n=71 401) или иной терапии (n=87 597; контроль). Прием ингибиторов РААС сопровождался снижением общей смертности на 5% (относительный риск — ОР 0,95 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,91 до 1,00; р=0,032) и уменьшением ССС на 7% (ОР 0,93 при 95% ДИ от 0,88 до 0,99; р=0,018). Наблюдаемый эффект лечения полностью обеспечивался ингибиторами АПФ, которые снижали смертность от всех причин на 10% (ОР 0,90 при 95% ДИ от 0,84 до 0,97; р=0,004), тогда как прием БРА II не влиял на смертность (ОР 0,99 при 95% ДИ от 0,94 до 1,04; р=0,683). Различие в действии ингибиторов АПФ и БРА II на общую смертность оказалось статистически значимым (р=0,036 для гетерогенности). Подобным образом терапия ингибиторами РААС в целом также значительно снижала ССС на 7% (ОР 0,93 при 95% ДИ от 0,88 до 0,99; р=0,018). При этом БРА II не влияли на ССС (ОР 0,96 при 95% ДИ от 0,90 до 1,01; р=0,14), а применение ингибиторов АПФ сопровождалось отчетливой тенденцией к снижению этого показателя на 12% (ОР 0,88 при 95% ДИ от 0,77 до 1,00; р=0,051).

Ранее о различии между ингибиторами АПФ и БРА II во влиянии на смертность сообщили М. Strauss и А. Hall [5]. В мета-анализе 11 рандомизированных контролируемых исследований у 55 050 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), БРА II по сравнению с активной терапией или плацебо повышали риск развития ИМ на 8% (ОР 1,08 при 95% ДИ от 1,01 до 1,16; р=0,03) и не влияли на общую смертность (ОР 1,01 при 95% ДИ от 0,96 до 1,06; р=0,80). В то же время у 150 943 подобных пациентов в 42 исследованиях ингибиторы АПФ снижали смертность от всех причин на 9% (ОР 0,91 при 95% ДИ от 0,86 до 0,95), ССС — на 12% (ОР 0,88 при 95% ДИ от 0,82 до 0,95) и риск развития ИМ — на 14% (ОР 0,86 при 95% ДИ от 0,82 до 0,90) при сравнении с плацебо или активным лечением, включая БРА II (все р<0,001).

В дальнейшем S. Bangalore и соавт. [6] в систематическом обзоре 37 исследований БРА II, включавшем 147 020 пациентов с АГ, сердечной недостаточностью (СН), инсультом, ИМ, ишемической болезнью сердца или впервые выявленным сахарным диабетом (СД), снова отмечали отсутствие снижения общей смертности (ОР 1,00 при 95% ДИ от 0,97 до 1,02; р=0,75) и ССС (ОР 0,99 при 95% ДИ от 0,94 до 1,04; р=0,73) по сравнению с контрольной группой.

Наконец, мета-анализ G. Savarese и соавт. [7] объединил результаты 26 рандомизированных исследований, сравнивавших ингибиторы АПФ или БРА II с плацебо у 108 212 пациентов с высоким риском развития осложнений, но без СН. И в этот раз только ингибиторы АПФ снижали общую смертность на 9% (ОР 0,91 при 95% ДИ от 0,85 до 0,98; р=0,008).

Общепринято, что ингибиторы АПФ и БРА II объединяют несколько клинических эффектов: снижение АД и риска развития инсульта, уменьшение симптомов хронической СН [8]. В последние годы отмечается сближение показаний к применению препаратов этих двух классов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При этом имеется немного рандомизированных сравнительных исследований по данной проблеме у больных с повышенным АД. Более того, необходимо признать, что ингибиторы АПФ и БРА II сходны лишь на первый взгляд.

В 2 рандомизированных контролируемых ...

Канорский С.Г.