Боль при остеоартрите: патогенез и современные возможности терапии

Боль остается главной жалобой пациентов с остеоартритом (ОА). Уже много лет средствами первой линии по купированию болевого синдрома при этом заболевании остаются НПВП, которые показали свою эффективность, но не лишены недостатков и ограничений, особенно при длительном использовании. По этой и ряду других причин существует большая потребность в разработке новых методов безопасного лечения хронической боли при ОА. Наиболее перспективной стратегией терапии ОА с болевым синдромом считаются моноклональные антитела: два антитела против фактора роста нервов (NGF) – тануземаб и фасинумаб – в настоящее время находятся в активной разработке. Активно тестируются и вещества с другими механизмами действия, включая ингибиторы цитокинов, селективные агонисты μ-, δ- и k-опиоидных рецепторов и прочие.
Помимо фармакологического подхода, активно изучаются возможности интервенционного лечения, например, крионевролиз периферических нервов, но профили эффективности и долгосрочные эффекты такой терапии требуют дальнейшего изучения. Возможности лечения боли при ОА быстро расширяются, необходимо применение мультидисциплинарного подхода к диагностике и терапии, так как симптоматический ОА является гетерогенным заболеванием.

Остеоартрит (ОА) остается наиболее распространенным хроническим заболеванием суставов, источником хронической боли и инвалидизации. При этом лечение ОА до сих пор недостаточно эффективно и часто сопровождается появлением нежелательных побочных эффектов лекарственной терапии. В настоящее время нет ни одного препарата, который бы достоверно задерживал прогрессирование болезни [1].

ОА может поражать мелкие, средние и крупные суставы, хотя с точки зрения болевого синдрома чаще всего страдает коленный сустав: у каждого восьмого человека старше 60 лет имеются признаки симптоматического гонартроза [2]. Согласно данным на 2013 г., симптоматическим ОА тазобедренного или коленного сустава страдали 242 млн человек [3]. Заболевание относится к возраст зависимым, т.е. связанным со старением. В настоящее время ОА – одна из основных причин нарушения подвижности и инвалидности у пожилого населения. Продолжительность жизни увеличивается, и в скором времени впервые в истории человечества число людей в возрасте 65 лет и старше превысит количество детей в возрасте до 5 лет. По расчетам, число людей в возрасте 60 лет и старше увеличится вдвое к 2050 г. и более чем в три раза – к 2100 г. [4]. Поскольку ОА главным образом связан со старением, его распространенность будет неуклонно нарастать, и ожидается, что он станет основной причиной инвалидности среди населения в целом к 2030 г. [5].

БОЛЬ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ: ИСТОЧНИКИ И МЕХАНИЗМЫ

Боль – ведущая жалоба пациентов с ОА. Обычно она локализуется в области пораженного сустава, хотя может и передаваться за его пределы: например, при ОА тазобедренного сустава боль может ощущаться в области бедра/колена, она усиливается при нагрузке на сустав и проходить или уменьшаться в покое. Симптомы ОА по мере прогрессирования заболевания нарастают. В то же время известно, что наблюдается слабая корреляция между тяжестью заболевания по данным рентгенологических исследований и болевым синдромом. Бессимптомный рентгенологический ОА часто обнаруживается в суставах пальцев кистей и стоп, а также позвоночника, хотя может встречаться и в более крупных суставах [6]. По данным Национального обследования здоровья и питания (NHANES 1), боль в коленном суставе испытывают менее 50% пациентов с рентгенографическими признаками ОА [7]. Причина этого несоответствия остается неясной, хотя отчасти его можно объяснить низкой чувствительностью обычной рентгенографии к структурным изменениям, происходящим при ОА.

Определение источников и механизмов боли при ОА имеет важное значение в подборе методов лечения, нацеленных на уменьшение симптомов и улучшение функции суставов.

Структурные изменения при ОА прежде всего включают уменьшение объема суставного хряща. Этот характерный патологический признак на рентгенограммах выглядит как уменьшение суставного пространства. Одновременно с потерей хряща и разрушением сустава идут процессы его восстановления с образованием новой костной ткани, а также развитием субхондрального склероза и остео­фитов (патологическое ремоделирование кости) (рис. 1).

При ОА в патологический процесс вовлекается весь сустав: связки, мениски, синовиум и суставная капсула. При визуализации сустава с помощью МРТ на субхондральной границе выявляют аномальную структуру костной ткани с кистами и поражение костного мозга. Последнее определяется в виде гиперинтенсивных областей, хорошо видных на изображениях в Т2-взвешенном режиме с подавлением жира или протонно-взвешенных МР изображениях [9].

Ноцицепция в суставе осуществляется чувствительными к болевым стимулам нервными окончаниями, которые расположены в тканях сустава: надкостнице и субхондральной кости, мягких тканях, связках, менисках и синовиуме. Хотя уменьшение объема хряща выступает важной структурной особенностью ОА, этот процесс не приводит к боли, так как собственно хрящ не имеет болевых окончаний и, следовательно, не может быть прямым источником боли при легкой или умеренной тяжести заболевания. Этот факт подтверждается исследованиями in vivo: так, показано, что при выполнении артроскопии с анестезией только мягких тканей вокруг сустава введение внутрисуставных зондов не вызывало болевого ответа при воздействии на ткани хряща. При ОА тяжелой степени в остеохондральном соединении происходит нейроваскулярная инвазия, т.е. сосуды и нервы прорастают в хрящ, что способствует возникновению боли. Кроме того, при легкой и умеренной степени тяжести ОА хрящ может фагоцитироваться клетками, выстилающими синовий, что вызывает воспалительные реакции и боль вследствие синовита [10].

Анатомо-физиологическое обоснование боли при ОА получено на данных МРТ-исследований больных ОА с и без болевого синдрома. Показано, что боль ассоциируется с рядом факторов: поражением костного мозга, синовиальным ут...

А.А. Пилипович, Ал.Б. Данилов