Боль в грудной клетке: дифференциальный диагноз при заболеваниях костно-мышечной-суставной системы и соединительной ткани

18.07.2018
174

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск

Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В обзоре рассмотрены особенности болевого синдрома, обусловленного различными заболеваниями костно-мышечно-суставной системы и соединительной ткани.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема правильной трактовки боли в грудной клетке (БГК) – одна из наиболее сложных и актуальных на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи, поскольку ее причинами могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы [1–4], органов дыхания [5], ЖКТ [6–11], костно-мышечно-суставной системы (КМСС) и соединительной ткани (СТ) [12–16].

В соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль определяется как «неприятное сенсорное и эмоцио­нальное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани» [17]. У пациентов с БГК необходимо проводить дифференциальную диагностику с широким спектром состояний и заболеваний (табл.). Прежде всего следует исключить жизнеугрожающие, ургентные состояния и заболевания, сопровождающиеся БГК: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда), расслаивающая аневризма аорты, тампонада перикарда, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс, синдромы повреждения пищевода (Бурхаве и Мэллори–Вейсса).

Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая часто является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики:

  1. начало;
  2. развитие;
  3. характер;
  4. интенсивность;
  5. продолжительность;
  6. локализация и иррадиация;
  7. миграция;
  8. причины усиления и облегчения боли [18].

По частоте встречаемости преобладают кардиологические причины (стенокардия, инфаркт миокарда и т.д.) БГК. Для типичной стенокардии, в соответствии с классификацией A.G. Diamond (1983), характерны 3 признака:

  1. загрудинная боль или дискомфорт определенного характера и продолжительности;
  2. возникает при физической нагрузке или эмоцио­нальном стрессе;
  3. проходит в покое или после приема нитроглицерина.

При атипичной стенокардии присутствуют лишь 2 из 3 вышеперечисленных признаков, при кардиалгии (несердечной боли) – 1 или вовсе ни одного [19].

В то же время на амбулаторном приеме терапевта и врача общей практики сохраняется высокий процент пациентов с БГК, обусловленной поражением каркаса грудной клетки: позвоночника, ребер, мышечного аппарата, межреберных нервов и СТ [1, 4, 12–16].

В рамках обзора мы рассмотрим основные синдромы и заболевания КМСС и СТ, при которых в клинической картине заболевания присутствует БГК и которые необходимо учитывать терапевту и врачу общей практики при проведении первичной дифференциальной диагностики.

Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при пальпации. Болевые зоны в этих случаях не соответствуют ходу межреберных нервов. Суставные боли выявляются при движении и пальпации суставов.

МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Боли в мышцах грудной клетки подразделяются на локальные (например, при гематоме или травме) и диффузные. К последним относятся миозиты различного происхождения: при острых (грипп и ОРВИ, брюшной тиф, гонорея) и хронических (туберкулез, сифилис) инфекциях, гельминтозах (трихинеллез), метаболических заболеваниях (сахарный диабет, подагра) [20].

К характерным симптомам травматического поражения мышц относятся припухлость, уплотнение, болезненность пораженной мышцы при пальпации и движении.

Мышечные боли могут появляться после сильных и длительных физических нагрузок. Часто они возникают у нетренированных и малотренированных лиц. Боли начинаются через 4–6 ч после неадекватно сильного, обычно длительного физического напряжения и достигают максимальной выраженности на 2–3 сут. Длительная тупая боль в мышцах передней грудной стенки появляется иног­да после значительного физического напряжения или без видимой причины. Боль, как правило, ощущается в области малой грудной мышцы и соответствующего плечевого сустава. Физическая нагрузка сопровождается усилением боли.

МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И ФИБРОМИОЗИТ

Миогенные боли могут формироваться под влиянием вертеброгенных и невертеброгенных изменений. Миофасциальный синдром (МФС) – хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц [17]. Основой формирования МФС служит миофасциальная дисфункция, которая определяется как нарушение функции той или иной мышцы, возникающее в связи с ее перегрузкой и проявляющееся мышечным спазмом, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек.

Выделяют «большие» и «малые» диагностические критерии МФС. К первым относятся:

  1. жалобы на локальную или региональную боль;
  2. ограничение объема движений;
  3. пальпируемый «тугой» тяж в пораженной мышце;
  4. наличие в пределах «тугого» тяжа участка повышенной чувствительности (триггерная точка);
  5. характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.

Дополняет диагностику наличие 1 из 3 «малых» критериев:

  1. уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы;
  2. воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки;
  3. вздрагивание при пальпации триггерной ...

Список литературы

  1. Марцевич С.Ю. Острая боль в груди. Consilium medicum. 2000;11:444-7. Marcevich S.Ju. Ostraja bol’ v grudi. Consilium medicum. 2000;11:444-7.
  2. Трухан Д.И., Викторова И.А. Внутренние болезни: Кардиология. Ревматология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. 376 с. Trukhan D.I., Viktorova I.A. Vnutrennie bolezni: Kardiologija. Revmatologija. M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2013. 376 s.
  3. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Роль врача первого контакта в профилактике, диагностике и лечении ишемической болезни сердца. Справочник поликлинического врача. 2013;12:8-12. Trukhan D.I., Tarasova L.V. Rol’ vracha pervogo kontakta v profilaktike, diagnostike i lechenii ishemicheskoj bolezni serdca. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2013;12:8-12.
  4. Трухан Д.И., Давыдов Е.Л. Боль в грудной клетке: актуальные вопросы клинической диагностики и лечения стенокардии. Consilium Medicum. 2015;10: 28–33. Trukhan D.I., Davydov E.L. Bol’ v grudnoj kletke: aktual’nye voprosy klinicheskoj diagnostiki i lechenija stenokardii. Consilium Medicum. 2015;10:28–33.
  5. Багишева Н.В., Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Боль в грудной клетке. В фокусе – заболевания органов дыхания. Consilium Medicum. 2013;11:37-40. Bagisheva N.V., Tarasova L.V., Trukhan D.I. Bol’ v grudnoj kletke. V fokuse-zabolevanija organov dyhanija. Consilium Medicum. 2013;11:37-40.
  6. Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке: в фокусе – заболевания органов пищеварения. Consilium Medicum. 2015;1:63-7. Trukhan. D.I. Differencial’nyj diagnoz boli v grudnoj kletke: v fokuse – zabolevanija organov pishhevarenija. Consilium Medicum. 2015;1:63-7.
  7. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Сторонова О.А. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002;1:68-72. Ivashkin V.T., Truhmanov A.S., Drapkina O.M., Storonova O.A. Jezofagogennye i koronarogennye boli v grudnoj kletke: problemy differencial’noj diagnostiki. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2002;1:68-72.
  8. Маев И.В., Юренев Г.Л. Боли в области сердца, не связанные с кардиальной патологией. Причины, механизмы и тактика врача. Consilium medicum. 2011;1:80-4. Maev I.V., Jurenev G.L. Boli v oblasti serdca, ne svjazannye s kardial’noj patologiej. Prichiny, mehanizmy i taktika vracha. Consilium medicum. 2011;1:80-4.
  9. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики. Справочник поликлинического врача. 2013;2:7-10. Trukhan D.I., Tarasova L.V. Bol’ v oblasti zheludka: voprosy differencial’noj diagnostiki. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2013;2:7-10.
  10. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Багишева Н.В. Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов пищеварения. Дневник Казанской медицинской школы. 2014;1:49-54. Trukhan D.I.., Tarasova L.V., Bagisheva N.V. Bol’ v grudnoj kletke, svjazannaja s zabolevanijami organov pishhevarenija. Dnevnik Kazanskoj medicinskoj shkoly. 2014;1:49-54
  11. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических синдромов и симптомов. М.: Практическая медицина, 2016. 168 с. Trukhan D.I., Filimonov S.N. Differencial’nyj diagnoz osnovnyh gastrojenterologicheskih sindromov i simptomov. M.: Prakticheskaja medicina, 2016. 168 s.
  12. Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи: в фокусе – заболевания костно-мышечно-суставной системы. Consilium Medicum. Неврология и ревматология (Прил.). 2015;1:27–33. Trukhan D.I. Differencial’nyj diagnoz boli v grudnoj kletke na jetape okazanija pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshhi: v fokuse – zabolevanija kostno-myshechno-sustavnoj sistemy. Consilium Medicum. Nevrologija i revmatologija (Pril.). 2015;1:27–33.
  13. Мусалатов Х.А., Бровкин С.В., Ченский А.Д. Псевдокардиальный (вертеброкардиальный) синдром (клиника, диагностика, лечение и профилактика). Медицинская помощь. 2001;5:40-2. Musalatov H.A., Brovkin S.V., Chenskij A.D. Psevdokardial’nyj (vertebrokardial’nyj) sindrom (klinika, diagnostika, lechenie i profilaktika). Medicinskaja pomoshh’. 2001;5:40-2.
  14. Путилина М.В. Некоторые аспекты диагностики и лечения вертеброгенной боли в груди. Фарматека. 2008;11:30-5. Putilina M.V. Nekotorye aspekty diagnostiki i lechenija vertebrogennoj boli v grudi. Farmateka. 2008;11:30-5.
  15. Шмырев В., Васильев А., Васильева В. Синдром торакалгий в клинической практике. Врач. 2009;12:66-9. Shmyrev V., Vasil’ev A., Vasil’eva V. Sindrom torakalgij v klinicheskoj praktike. Vrach. 2009;12:66-9.
  16. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических заболеваний. СПб.: СпецЛит, 2014. 159 с. Trukhan D.I., Filimonov S.N., Viktorova I. A. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnyh revmaticheskih zabolevanij. SPb.: SpecLit, 2014. 159 s.
  17. IASP Committee on Taxonomy, 2012 Международная ассоциация по изучению боли IASP. URL: http://www.iasp-pain.org.
  18. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики. Справочник поликлинического врача. 2013;2:7-10. Trukhan D.I., Tarasova L.V. Bol’ v oblasti zheludka: voprosy differencial’noj diagnostiki. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2013;2:7-10.
  19. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The task force of the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J. 2006;27:1334-81.
  20. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 606 с. Vinogradov A.V. Differencial’nyj diagnoz vnutrennih boleznej: Spravochnoe rukovodstvo dlja vrachej. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2001. 606 s.
  21. Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 120 с. Rachin A.P., Jakunin K.A., Demeshko A.V. Miofascial’nyj bolevoj sindrom. M.: GJeOTAR-Media, 2011. 120 s.
  22. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. В 2 т. Т. 1. М.: Медицина, 1989. 256 с. Trevell Dzh. G., Simons D.G. Miofascial’nye boli. V 2 t., t 1. M.: Medicina, 1989. 256 s.
  23. Вознесенская Т.Г. Миофасциальные болевые синдромы. Consilium Medicum. 2002;8. URL: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-08-2002/. Voznesenskaja T.G. Miofascial’nye bolevye sindromy. Consilium Medicum. 2002;8. URL: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-08-2002/
  24. Трухан Д.И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности. Consilium Medicum. 2014;8:14-9. Trukhan D.I. Vybor nesteroidnogo protivovospalitel’nogo preparata s pozicij profilaktiki NPVP- gastropatii i lekarstvennoj bezopasnosti. Consilium Medicum. 2014;8:14-9.
  25. Караулов С.А., Бойков В.П., Караулова Е.М., Чермаков К.С. Острый болевой синдром в области плечевого сустава. Медицинская сестра. 2014;1:18-21. Karaulov S.A., Bojkov V.P., Karaulova E.M., Chermakov K.S. Ostryj bolevoj sindrom v oblasti plechevogo sustava. Medicinskaja sestra. 2014; 1:18-21.
  26. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение. СПб: СпецЛит, 2016. 319 с. Trukhan D.I., Filimonov S.N. Bolezni serdechno-sosudistoj sistemy: klinika, diagnostika i lechenie. SPb: SpecLit, 2016. 319 s
  27. Насонов Е.Л., Соловьев С.К., Хитров А.Н., Антелава О.А. Новые аспекты фармакотерапии идиопатических воспалительных миопатий. РМЖ. 2006;8:627-9. Nasonov E.L., Solov’ev S.K., Hitrov A.N., Antelava O.A. Novye aspekty farmakoterapii idiopaticheskih vospalitel’nyh miopatij. RMZh. 2006; 8:627-9.
  28. Булдакова Ю.Р., Головизнин М.В. К вопросу о дифференциальной диагностике идиопатических воспалительных миопатий. РМЖ. 2016;20:1385-8. Buldakova Ju.R., Goloviznin M.V. K voprosu o differencial’noj diagnostike idiopaticheskih vospalitel’nyh miopatij. RMZh. 2016;20:1385-8.
  29. Сайфутдинов Р.Г., Ахунова Р.Р., Ахметзянова Е.Ф., Газизова Л.Р., Хабиева А.Л. Первичный идиопатический дерматомиозит (клинический случай). Дневник казанской медицинской школы. 2017;2(16):111-6. Sajfutdinov R.G., Ahunova R.R., Ahmetzjanova E.F., Gazizova L.R., Habieva A.L. Pervichnyj idiopaticheskij dermatomiozit (klinicheskij sluchaj). Dnevnik kazanskoj medicinskoj shkoly. 2017;(16):111-6.
  30. Драпкина О.М., Чернова Е.М., Корнеева О.Н. Статины и миопатия: молекулярные механизмы. URL:https://medi.ru/info/565. Drapkina O.M., Chernova E.M., Korneeva O.N. Statiny i miopatija: molekuljarnye mehanizmy. URL:https://medi.ru/info/565
  31. Статины. Консенсусное заявление EAS по проблеме мышечных болей. URL:http://medspecial.ru/for_doctors/3/25870/. Statiny. Konsensusnoe zajavlenie EAS po probleme myshechnyh bolej. URL:http://medspecial.ru/for_doctors/3/25870/
  32. Трухан Д.И. Рациональная фармакотерапия в кардиологии сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности. Справочник поликлинического врача. 2015;1:26-31. Trukhan D.I. Racional’naja farmakoterapija v kardiologii skvoz’ prizmu komorbidnosti i lekarstvennoj bezopasnosti. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2015;1:26-31.
  33. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематологических заболеваний. Учебное пособие. Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2015. 119 с. Trukhan D.I., Filimonov S.N. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnyh jendokrinnyh i gematologicheskih zabolevanij. Uchebnoe posobie. Novokuzneck: OOO «Poligrafist», 2015. 119 s.
  34. Чернова Т.Г., Головюк А.Л. Синдром Титце. Хирургия. 2009;10:65-8. Chernova T.G., Golovjuk A.L. Sindrom Titce. Hirurgija. 2009;10:65-8.
  35. Шестерня П.А., Васильева А.О., Шкиль Л.М., Онищенко С.Б., Михайлова К.О., Никитина М.А. Синдром Титце – междисциплинарный клинический случай. Сибирское медицинское обозрение. 2017;2:112-6. Shesternja P.A., Vasil’eva A.O., Shkil’ L.M., Onishhenko S.B., Mihajlova K.O., Nikitina M.A. Sindrom Titce - mezhdisciplinarnyj klinicheskij sluchaj. Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2017;2:112-6.
  36. Трухан Д.И., Багишева Н.В. На приеме пациент с болью в грудной клетке: в фокусе — заболевания костно-мышечно-суставной системы. Справочник врача общей практики. 2016;2:10-7. Trukhan D.I., Bagisheva N.V. Na prieme pacient s bol’ju v grudnoj kletke: v fokuse — zabolevanija kostno-myshechno-sustavnoj sistemy. Spravochnik vracha obshhej praktiki. 2016;2:10-7.
  37. Трухан Д.И., Деговцов Е.Н. Выбор анальгетика для купирования болевого синдрома при костно-мышечных повреждениях (травмы, растяжения связок и вывихи суставов) и воспалительных изменениях (тендиниты, бурситы) на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Хирургия. 2016;1:13-7. Trukhan D.I., Degovcov E.N. Vybor anal’getika dlja kupirovanija bolevogo sindroma pri kostno-myshechnyh povrezhdenijah (travmy, rastjazhenija svjazok i vyvihi sustavov) i vospalitel’nyh izmenenijah (tendinity, bursity) na jetape okazanija pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshhi. Hirurgija. 2016;1:13-7.
  38. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Клинышков И.А. Хондропротекторы в комплексной терапии остеоартроза: в фокусе внимания – терафлекс. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. 2014;1:48-52. Trukhan D.I., Tarasova L.V., Klinyshkov I.A. Hondroprotektory v kompleksnoj terapii osteoartroza: v fokuse vnimanija – terafleks. Consilium Medicum. Nevrologija i revmatologija. 2014;1:48-52.
  39. Цурко В. Дорсопатии: факторы риска, механизмы и анатомические источники боли, терапия ксефокамом рапидом. Врач. 2005;12:55-8. Curko V. Dorsopatii: faktory riska, mehanizmy i anatomicheskie istochniki boli, terapija ksefokamom rapidom. Vrach. 2005;12:55-8.
  40. Бойцов И.В. Дорсопатии: основные методы диагностики и терапии (обзор литературы). Справочник врача общей практики. 2013;6:48-58. Bojcov I.V. Dorsopatii: osnovnye metody diagnostiki i terapii (obzor literatury). Spravochnik vracha obshhej praktiki. 2013;6:48-58.
  41. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Остеохондроз позвоночника и его осложнения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;8:108-11. Nikiforov A.S., Avakjan G.N., Mendel’ O.I. Osteohondroz pozvonochnika i ego oslozhnenija. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2012; 8:108-11.
  42. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). РМЖ. 2009; 20:1290-4. Manvelov L.S., Tjurnikov V.M. Pojasnichnye boli (jetiologija, klinika, diagnostika i lechenie). RMZh. 2009;20:1290-4.
  43. Котова О.В., Воробьева О.В. Остеохондроз как причина дорсопатии. Consilium medicum. Неврология. 2012;2:80-3. Kotova O.V., Vorob’eva O.V. Osteohondroz kak prichina dorsopatii. Consilium medicum. Nevrologija. 2012;2:80-3.
  44. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с. Revmatologija. Nacional’noe rukovodstvo. Pod red. E.L. Nasonova. M., GJeOTAR-Media, 2008. 720 s.
  45. Трухан Д.И. Нестероидные противовоспалительные препараты сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности: в фокусе – амтолметин гуацил. Consilium Medicum. 2015;2:27-33. Trukhan D.I. Nesteroidnye protivovospalitel’nye preparaty skvoz’ prizmu komorbidnosti i lekarstvennoj bezopasnosti: v fokuse – amtolmetin guacil. Consilium Medicum. 2015;2:27-33.
  46. Бочкова А.Г. Анкилозирующий спондилит. Справочник поликлинического врача. 2006;5:43-8. Bochkova A.G. Ankilozirujushhij spondilit. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2006; 5:43-8.
  47. Сайфутдинов Р.Г., Ахунова Р.Р., Сибгатуллин Т.Б., Семенова О.М. Анкилозирующий спондилит (клинический случай). Дневник казанской медицинской школы. 2015;1(7):58-71. Sajfutdinov R.G., Ahunova R.R., Sibgatullin T.B., Semenova O.M. Ankilozirujushhij spondilit (klinicheskij sluchaj). Dnevnik kazanskoj medicinskoj shkoly. 2015;1(7):58-71.

Об авторах / Для корреспонденции

Дмитрий Иванович Трухан, д.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 644043, г. Омск,
ул. Ленина, д. 12. Тел.: (381) 274-44-27. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
Наталья Викторовна Багишева, к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-пульмонолог.
Адрес: 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. Тел.: (381) 274-44-27. E-mail: ppi100@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь