Боль в грудной клетке: дифференциальный диагноз при заболеваниях костно-мышечной-суставной системы и соединительной ткани

Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В обзоре рассмотрены особенности болевого синдрома, обусловленного различными заболеваниями костно-мышечно-суставной системы и соединительной ткани.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема правильной трактовки боли в грудной клетке (БГК) – одна из наиболее сложных и актуальных на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи, поскольку ее причинами могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы [1–4], органов дыхания [5], ЖКТ [6–11], костно-мышечно-суставной системы (КМСС) и соединительной ткани (СТ) [12–16].

В соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль определяется как «неприятное сенсорное и эмоцио­нальное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани» [17]. У пациентов с БГК необходимо проводить дифференциальную диагностику с широким спектром состояний и заболеваний (табл.). Прежде всего следует исключить жизнеугрожающие, ургентные состояния и заболевания, сопровождающиеся БГК: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда), расслаивающая аневризма аорты, тампонада перикарда, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс, синдромы повреждения пищевода (Бурхаве и Мэллори–Вейсса).

Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая часто является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики:

1. начало;
2. развитие;
3. характер;
4. интенсивность;
5. продолжительность;
6. локализация и иррадиация;
7. миграция;
8. причины усиления и облегчения боли [18].

По частоте встречаемости преобладают кардиологические причины (стенокардия, инфаркт миокарда и т.д.) БГК. Для типичной стенокардии, в соответствии с классификацией A.G. Diamond (1983), характерны 3 признака:

1. загрудинная боль или дискомфорт определенного характера и продолжительности;
2. возникает при физической нагрузке или эмоцио­нальном стрессе;
3. проходит в покое или после приема нитроглицерина.

При атипичной стенокардии присутствуют лишь 2 из 3 вышеперечисленных признаков, при кардиалгии (несердечной боли) – 1 или вовсе ни одного [19].

В то же время на амбулаторном приеме терапевта и врача общей практики сохраняется высокий процент пациентов с БГК, обусловленной поражением каркаса грудной клетки: позвоночника, ребер, мышечного аппарата, межреберных нервов и СТ [1, 4, 12–16].

В рамках обзора мы рассмотрим основные синдромы и заболевания КМСС и СТ, при которых в клинической картине заболевания присутствует БГК и которые необходимо учитывать терапевту и врачу общей практики при проведении первичной дифференциальной диагностики.

Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при пальпации. Болевые зоны в этих случаях не соответствуют ходу межреберных нервов. Суставные боли выявляются при движении и пальпации суставов.

МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Боли в мышцах грудной клетки подразделяются на локальные (например, при гематоме или травме) и диффузные. К последним относятся миозиты различного происхождения: при острых (грипп и ОРВИ, брюшной тиф, гонорея) и хронических (туберкулез, сифилис) инфекциях, гельминтозах (трихинеллез), метаболических заболеваниях (сахарный диабет, подагра) [20].

К характерным симптомам травматического поражения мышц относятся припухлость, уплотнение, болезненность пораженной мышцы при пальпации и движении.

Мышечные боли могут появляться после сильных и длительных физических нагрузок. Часто они возникают у нетренированных и малотренированных лиц. Боли начинаются через 4–6 ч после неадекватно сильного, обычно длительного физического напряжения и достигают максимальной выраженности на 2–3 сут. Длительная тупая боль в мышцах передней грудной стенки появляется иног­да после значительного физического напряжения или без видимой причины. Боль, как правило, ощущается в области малой грудной мышцы и соответствующего плечевого сустава. Физическая нагрузка сопровождается усилением боли.

МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И ФИБРОМИОЗИТ

Миогенные боли могут формироваться под влиянием вертеброгенных и невертеброгенных изменений. Миофасциальный синдром (МФС) – хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц [17]. Основой формирования МФС служит миофасциальная дисфункция, которая определяется как нарушение функции той или иной мышцы, возникающее в связи с ее перегрузкой и проявляющееся мышечным спазмом, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек.

Выделяют «большие» и «малые» диагностические критерии МФС. К первым относятся:

1. жалобы на локальную или региональную боль;
2. ограничение объема движений;
3. пальпируемый «тугой» тяж в пораженной мышце;
4. наличие в пределах «тугого» тяжа участка повышенной чувствительности (триггерная точка);
5. характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.

Дополняет диагностику наличие 1 из 3 «малых» критериев:

1. уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы;
2. воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки;
3. вздрагивание при пальпации триггерной ...

Д.И. Трухан, Н.В. Багишева