Фарматека №14 (109) / 2005
Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли
Боль занимает главенствующую позицию в клинической картине множества заболеваний, поэтому выяснение ее причин практически всегда задает основное направление диагностическому процессу. Абдоминальная боль – самый частый симптом гастроэнтерологических заболеваний, имеющий характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития, свою фармакологию. Обсуждаются механизмы абдоминальной боли, ее классификация и дифференциальная диагностика. Рассматривается ступенчатый алгоритм рационального обезболивания в гастроэнтерологии. Приводятся критерии выбора препаратов первой ступени лечения абдоминальной боли, которым, в частности, соответствует холинолитический спазмолитик Бускопан (гиасцина бутилбромид).
Боль занимает главенствующие позиции в клинической картине множества заболеваний, поэтому выяснение ее причин практически всегда задает основное направление диагностическому процессу. Мастерское владение навыками непосредственного обследования больного, знание семиотики боли в значительной мере определяют уровень компетентности врача, его диагностические успехи и эффективность лечения пациентов.
Боль в животе принято рассматривать среди специальных симптомов боли, таких как головная боль, боль в спине, боль в грудной клетке, кардиальная боль и др. Абдоминальная боль имеет характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития, свою фармакологию. Известно, что в практике специалиста–гастроэнтеролога абдоминальная боль – самый частый симптом, но его не следует относить к сугубо “гастроэнтерологическим”, так как врачи других специальностей ежедневно сталкиваются с жалобами пациентов на боль в животе.
Основная трудность при распознавании причин боли в животе заключается в нарушении “золотого” правила диагностики: “основные, клинические методы исследования – расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация — определяют диагноз и выбор дополнительных исследований – лабораторных и инструментальных, которые лишь дополняют и уточняют диагноз”. Недостаточная уверенность врача в собственных силах, недооценка клинических данных, полученных самостоятельно при детализации жалобы на боль в животе, сборе анамнеза, осмотре больного, пальпации, аускультации живота приводят к потере наиболее важной информации о боли. Это лишает врача возможности обдумать и выдвинуть клиническую концепцию диагноза. Клинический подход к больному занимает много времени, трудоемок, утомителен, что делает его все менее популярным. Проще после знакомства с больным выписать направления на инвазивные исследования, дорогостоящие анализы, часто необоснованные в данной ситуации. Излишнее упование на заключения “консультантов”, результаты пусть даже самых эффективных, высокотехнологичных исследований затягивают диагностику и лечение пациентов, испытывающих мучительную боль в животе.
Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составляла лишь 50 %, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель. У половины пациентов после первичного обследования причина боли так и оставалась невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60 % [1].
Совершенствование диагностики причин боли в животе требует, прежде всего, постоянной работы над техникой непосредственного обследования больного и возвращения к пропедевтике абдоминальной боли на любом уровне квалификации врача.
Механизмы боли
Условно у человека выделяют два основных типа боли – ноцицептивную, которая возникает при возбуждении специализированных болевых рецепторов – ноцицепторов, и нейропатическую, развивающуюся при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.
Среди болевых рецепторов выделяют 3 типа висцеральных ноцицепторов. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Этот тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточниках, мочевом пузыре и матке.
Ноцицепторы “интенсивности” реагируют на слабые механические стимулы. Они способны увеличивать количество разрядов при нарастании силы возбуждения, кодируя интенсивность стимула. Такие рецепторы обнаружены в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре.
“Молчащие” ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего стимула, связанного с воспалением, ишемией, атрофией, некрозом ткани внутренних органов, что обусловливает длительную диффузную боль [2].
К периферическим медиаторам боли относятся специфические вещества – алгогены, которые при повреждении ткани концентрируются в зоне болевых рецепторов и осуществляют инициацию проведения болевой реакции. Кроме того, они повышают чувствительность ноцицепторов к последующим раздражениям, т. е. сенсибилизируют их. Среди медиаторов различают тканевые алгогены, которые выделяются во внеклеточную среду при повреждении макрофагов, тромбоцитов, тучных и эндотелиальных клеток. Соответственно они представлены интерлейкинами, гистамином, эндотелинами, простагландинами, АТФ, молочной кислотой и др. Среди алгогенов, постоянно циркулирующих в крови, известны брадикинин и каллидин. На уровне нервной системы медиаторами боли выступают нейротрансмиттеры – серотонин, ГАМК, оксид азота, вазоинтестинальный пептид.
Ноцицепторы передают возбуждение по двум типам ноцицептивных волокон. Толстые Аd–миелинизированные волокна, которые расположены...
!-->
