Боль в спине: новые технологии и старые предрассудки

Боль в спине периодически встречается у большинства людей, и самым распространенным механизмом ее возникновения в настоящее время считается воспаление мышечного и суставно-связочного аппаратов позвоночника. В современной литературе это состояние обозначается термином «неспецифическая боль в спине», ввиду того что вне зависимости от первопричины, вызвавшей боль в спине, патогенез развития этого заболевания един. Однако если руководствоваться древним принципом «лечить не болезнь, а больного», то индивидуализированные подходы к диагностике и лечению этой неспецифической патологии могут оказаться совершенно разными, закладывая основу современной персонифицированной медицины.

Боль в спине (БВС) служит источником страданий и причиной потери трудоспособности миллионов жителей нашей страны. Эффективная помощь этим людям – одна из приоритетных задач современной медицины. В первую очередь пациенты нуждаются в адекватном обезболивании вне зависимости от этиологических факторов, вызвавших БВС [1]. Современное понятие «неспецифическая боль в спине» вытеснило использовавшийся ранее диагноз «дорсопатия», заменивший в свою очередь широко распространенный ранее термин «остеохондроз». Высокая частота дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, выявляемая при рентгенографии у пациентов среднего и пожилого возраста, в середине прошлого века сформировала устойчивое представление у врачей и пациентов о зависимости боли от остеохондроза. Распространенность этого заблуждения в медицинской литературе привела к тому, что остеохондроз стал основной жалобой и одним из самых частых диагнозов пациентов с БВС, головными болями и даже головокружениями. Это привело к недопустимому пренебрежению клиническим обследованием пациента – врачи предпочитали не тратить время и силы на диагностический поиск, полагая, что причина боли все равно кроется в дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника. Однако многочисленные исследования показали, что выраженность рентгенологических проявлений остеохондроза позвоночника не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома, из 10 пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике только один имеет клинические проявления БВС. Кроме того, «теорию остеохондроза» опровергает сохранность патологических изменений анатомических структур позвоночника при наличии рецидивирующего течения болевого синдрома. Поэтому наличие рентгенологических проявлений остеохондроза у пациента не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики [2, 3].

Другой распространенный предрассудок касается грыжи межпозвоночного диска. Так ли она опасна на самом деле и следует ли ее лечить? Бессимптомные грыжи межпозвонковых дисков встречаются во много раз чаще тех грыж, которые вызывают боль в спине, а точнее – в спине и конечности (радикулопатию). И размер здесь также не имеет значения – главными определяющими факторами, обусловливающими наличие и характер болевого синдрома, являются направление, в котором пролабирует грыжа, и выраженность аутоиммунной воспалительной реакции организма в ответ на пролабирование пульпозного ядра через дефект фиброзного кольца. Если грыжа направлена в тело позвонка (т.н. грыжа Шморля) или в центр позвоночного канала (медиальная грыжа), то после стихания выраженности первичного воспалительного процесса она будет бессимптомной – радикулопатия не разовьется. Хронизация БВС у таких пациентов будет, скорее всего, связана со снижением высоты межпозвоночного диска, снижением его амортизирующей функции и перераспределением нагрузки на фасеточные суставы пораженного позвоночного двигательного сегмента, что приводит к прогрессированию остеоартроза из-за функциональной перегрузки и деформации сустава с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами [2]. Таким образом, пациенты, имеющие медиальные грыжи межпозвонковых дисков или грыжи Шморля, чаще всего не предъявляют жалоб либо страдают неспецифической БВС, обусловленной фасеточным синдромом. Только латеральные грыжи, механически повреждающие корешки нервов или вызывающие вторичные ишемические и дизиммунные процессы, по-настоящему опасны в отношении развития радикулопатии. Заподозрить такую грыжу можно, если боль из спины распространяется в руку или ногу и сопровождается слабостью и чувствительными расстройствами в конечности, симптомами натяжения корешка. Но и такая грыжа не является «приговором к операции». Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение как фасеточного синдрома, так и радикулопатий без операции: малоинвазивными интервенционными методами и лечебной физкультурой [2– 4]. При консервативной терапии радикулопатий наблюдается типичная ситуация: на фоне лечения (или даже без оного) БВС исчезает, хотя грыжа остается прежних размеров и на прежнем месте. Проспективные наблюдения за пациентами с компрессионной радикулопатией показывают спонтанное уменьшение грыж и компрессии неврального содержимого даже в отсутствие терапии [2, 5].

Во врачебной среде распространен предрассудок, будто лечение боли должно в первую очередь воздействовать на этиологические факторы, например направлено на компенсацию разницы длины ног, терапию дегенеративных изменений хряща фасеточных суставов, включать удаление грыжи межпозвоночного диска и т.д., однако этиотропная терапия часто не прекращает ни острую, ни хроническую боль. Это связано с тем, что в основе острых болей чаще всего лежат воспаление и стойкий мышечный спазм, а это значит, что необходимо патогенетическое лечение противовоспалительными препаратами для быстрого купирования болевого синдрома, а также миорелаксантами для прерывания порочного круга «боль–спазм–боль». Далее, следуя принципу «лечит...

А.Н. Баринов, К.А. Махинов, Д.А. Сергиенко