Болевой синдром в области плеча после лапароскопии: эпидемиология, патогенез, методы профилактики

Лапароскопический доступ является золотым стандартом при хирургическом лечении большинства заболеваний органов малого таза. При этом лапароскопические вмешательства сопровождаются развитием специфического послеоперационного болевого синдрома в области плеча (PLSP). У ряда пациенток эта боль в течение первых 2 суток после операции является выраженной, что ограничивает их мобилизацию. При этом во всем мире взят курс на внедрение протоколов ускоренного восстановления после операции (ERAS), направленных на снижение стресса, связанного с перенесенным хирургическим вмешательством, и быстрое возвращение пациентов к обычной жизни.
В настоящей статье описана эпидемиология постлапароскопической боли в области плеча, рассмотрены ее патогенез и наиболее распространенные теории возникновения. Приведены результаты исследований, посвященных методам снижения послеоперационного болевого синдрома в соответствии с выдвинутыми теориями. Описано влияние смены газа для пневмоперитонеума и снижения уровня его давления, инстилляции физиологического раствора в брюшную полость, форсированного удаления газа, а также локального использования анестетиков.
Заключение: На сегодняшний день в отечественной литературе данная проблематика недостаточно освещена, а имеющиеся данные зарубежных исследований противоречивы. Необходимы проведение исследований по изучению частоты постлапароскопического болевого синдрома и факторов, влияющих на его выраженность, а также поиск эффективных и безопасных методов его снижения.

Вклад авторов: Шаповалова Е.А. – разработка концепции, анализ и интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Басос А.С., Шкарупа И.А., Глущенко Ж.В. – разработка концепции, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Терёшин С.М., Бабина У.Ф., Савина А.А., Ширяева А.В. – сбор и анализ данных, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов.
Финансирование: Публикация подготовлена без внешнего финансирования.
Для цитирования: Шаповалова Е.А., Басос А.С., Шкарупа И.А., Глущенко Ж.В., Терёшин С.М., Бабина У.Ф., Савина А.А., Ширяева А.В. Болевой синдром в области
плеча после лапароскопии: эпидемиология, патогенез, методы профилактики.
Акушерство и гинекология. 2023; 9: 44-51
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.145

Малоинвазивный лапароскопический доступ является золотым стандартом при оказании хирургической помощи пациенткам с доброкачественными и начальными стадиями злокачественных заболеваний органов малого таза. Именно он включен в протоколы ускоренного восстановления пациентов после операции (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) в связи с тем, что позволяет снизить уровень общего болевого синдрома и осуществить раннюю мобилизацию и выписку пациенток из стационара [1, 2]. Преимущество лапароскопии над лапаротомией в отношении боли в области послеоперационных ран не подлежит сомнению [3]. Однако лапароскопический доступ сопровождается специфическими болевыми ощущениями, обусловленными использованием пневмоперитонеума. В его структуру входит боль в области верхней части живота и поддиафрагмального пространства, а также боль в области плеча [4, 5]. Последняя имеет свое наименование и зачастую выделяется отдельно как «боль в плечелопаточной области после лапароскопии» [6]. В зарубежных источниках можно встретить такие формулировки, как «shoulder pain», «shoulder-tip pain» (STP), а также «post laparoscopic shoulder pain» (PLSP) [7, 8]. Исторически данный болевой синдром описывался, как характерное осложнение после лапароскопической холецистэктомии, в связи с чем его эпидемиология наиболее изучена именно при этом типе операций и находится в широких пределах между 35 и 80% случаев [4, 5, 9]. Параллельно шло наблюдение за пациентками после лапароскопических вмешательств на органах малого таза. Так, Riedel H.H., Semm K. опубликовали в 1980 г. исследование, проведенное с участием 200 пациенток, которым выполнялась диагностическая или оперативная лапароскопия на органах малого таза [10]. По результатам авторов, болевой синдром в день операции в поддиафрагмальной области отмечен у 18,5% пациенток, в плече – у 28%. На следующие сутки наблюдалось нарастание болевого синдрома с увеличением частоты до 30,5 и 54,5% соответственно. При этом большая часть болей локализовалась с правой стороны. Характеристики описанной ими симптоматики с течением времени не изменились, а частота ее встречаемости после малоинвазивных гинекологических вмешательств, по данным более поздних исследований, находится в пределах 28,3–72,5% [11, 12].

Патогенез болевого синдрома в области плеча после лапароскопии

Рассматриваемый болевой синдром является вариантом ноцицептивной (соматогенной) боли, возникающей в ответ на активацию чувствительных окончаний нейронов (ноцицепторов) под воздействием раздражающих факторов [13]. После активации болевых рецепторов стимул передается на нейроны, расположенные в задних рогах спинного мозга. Далее стимулы направляются к структурам коры головного мозга, где происходит обработка полученной информации с формированием ощущения боли и ее эмоциональной окраски [14]. Причиной локализации болевых ощущений в области плеча после лапароскопии является раздражение чувствительных окончаний, прежде всего, диафрагмального нерва химическими и механическими факторами [7, 15]. Несмотря на существующую вариабельность анатомического происхождения нерва, чаще всего он берет свое начало из С3–С5 отделов спинного мозга, находясь в тесной связи с плечевым сплетением. Таким образом, возникающие болевые импульсы на уровне диафрагмы могут передаваться в область плеча [16]. Проводящие пути болевого импульса не вызывают дискуссий, в отличие от инициирующего его фактора. На сегодняшний день выделяют три основные теории, объясняющие развитие постлапароскопического болевого синдрома: 1) воздействие угольной кислоты, образующейся из углекислого газа (СО2); 2) формирование «карманов» из остаточного газа после десуфляции; 3) непосредственное повреждение тканей, или теория нейропраксии [7, 17]. Каждая теория послужила поводом для разработки и исследования методов борьбы с нежелательными эффектами пневмоперитонеума и ассоциированной послеоперационной боли.

Теория воздействия угольной кислоты

В основе данной теории лежит представление о том, что при использовании СО2 для пневмоперитонеума образуется угольная кислота, которая приводит к снижению рН брюшины и последующему раздражению нервных окончаний.

Выбор альтернативного газа

Одним из путей предотвращения данного механизма является выбор альтернативного газа. Так, Tserteli Z. et al. выполнили двойное слепое рандомизированное исследование, в котором в группе воздействия использовалась закись азота (N2O) для наложения

Шаповалова Е.А., Басос А.С., Шкарупа И.А., Глущенко Ж.В., Терёшин С.М., Бабина У.Ф., Савина А.А., Ширяева А.В.