Фарматека №15 (228) / 2011
Болевые синдромы, локализированные в поясничном отделе позвоночника, у пожилых пациентов
Среди причин болей в спине у пожилых пациентов значимое место занимают поясничный спинальный и фасеточный синдромы. Рассматриваются патогенез, критерии диагностики и клиническая картина этих болевых синдромов, современные возможности их купирования. В качестве препарата выбора для обезболивания при болях в спине предлагается представитель группы нестероидных противовоспалительных средств кеторолак. Кроме высокой анальгетической активности кеторолак отличает быстрое развитие эффекта (через 10–15 минут) и длительное его сохранение (более 6 часов). Кроме того, при болях в спине могут применяться миорелаксанты, антидепрессанты и
антиконвульсанты.
Согласно результатам эпидемиологических исследований, пожилые люди чаще испытывают эпизоды интенсивной боли в спине (БВС), чем лица среднего возраста [1]. С увеличением возраста нарастает и продолжительность персистирования БВС [2].
Хорошо известно, что у большинства пожилых пациентов имеется не одно, а несколько заболеваний. Среди них у лиц старше 65 лет лидируют артериальная гипертензия (65 %), дислипидемия (43 %) и хронические боли в нижней части спины (41 %) [3]. Более того, у двух третей пожилых пациентов имеется не одно, а минимум два и более хронических заболеваний. Хронические БВС входят в состав большинства комбинаций хронических заболеваний у пожилых, и эти эпидемиологические данные должны учитываться клиницистами при назначении терапии.
Этиология хронической БВС вариабельна и включает как структурные изменения (патологию межпозвонковых дисков, спондилолистез, спинальный стеноз [СС], дегенеративные артриты), так и хроническую мышечную дисфункцию (напряжение, спазм), связанную с избыточным весом, чрезмерными физическими нагрузками, неправильным двигательным стереотипом. С возрастом наблюдается превалирование болевых синдромов, связанных с дегенеративным поражением хрящевой ткани межпозвонкового сегмента (межпозвонковых дисков и фасеточных суставов). Среди этих синдромов наибольший клинический интерес представляют поясничный СС и фасеточный синдром (ФС). В то же время боль в нижней части спины может быть первым симптомом потенциально опасного заболевания. Именно в пожилом возрасте возрастает опасность развития боли, ассоциированной со специфическими причинами. Поэтому пожилой возраст рассматривается в ряду симптомов “красного флага”.
Из специфических причин БВС в пожилом возрасте преобладают следующие:
1. Новообразования:
• миеломная болезнь;
• метастатические поражения;
• опухоли спинного мозга;
• ретроперитонеальные опухоли.
2. Инфекции:
• эпидуральный абсцесс;
• опоясывающий лишай (герпес).
3. Остеопорозный перелом.
В первую очередь у практического врача должна быть настороженность в отношении злокачественных новообразований. Наиболее “жесткую” связь с опухолевым поражением позвоночного столба обнаруживают следующие симптомы: предшествующий онкологический анамнез, необъяснимая потеря веса, сохранение боли в спине свыше одного месяца, возраст старше 50 лет. Например, онкологическое заболевание в анамнезе увеличивает риск связи БВС с онкологическим процессом с 0,7 до 9,0 %. У пациентов с наличием одного из трех других вышеописанных факторов риска вероятность онкологического процесса увеличивается до 1,2 % [4]. Остеопороз и остеопорозные переломы позвонков – достаточно частая причина упорных болей у пожилых женщин.
Поясничный спинальный стеноз
Среди болевых синдромов, связанных с дегенеративным поражением хрящевой ткани межпозвонкового сегмента, наиболее инвалидизирующим состоянием безусловно является поясничный СС. Поясничный СС у пожилых людей – типичный результат комплексного дегенеративного процесса, включающего гипертрофию желтой связки, протрузии или грыжи межпозвонковых дисков, гипертрофию фасеточных суставов с артропатией. Нейровизуализационно и анатомически СС характеризуется сужением спинального канала. Сужение может возникать центрально в зоне под фасеточными суставами (субартикулярный стеноз) или более латерально в месте выхода корешка. Компрессия нервных корешков – причина клинических проявлений поясничного СС. Врожденный СС имеет тенденцию проявляться клинически в третью, четвертую или пятую декады жизни, когда мягкие дегенеративные изменения приводят к критическому сужению канала. Дегенеративный стеноз – наиболее частый вариант СС. Дегенеративный процесс приводит к снижению высоты диска, его протрузиям и грыжевым выпячиваниям, а также к утолщению желтой связки. Остеоартроз фасеточных суставов и их гипертрофия в свою очередь ведут к формированию остеофитов и утолщению капсулы суставов. Суставные цисты также могут пролоббировать в позвоночный канал, сужая его пространство и сдавливая нейрональные элементы. СС может возникать и в месте дегенеративного спондилолистеза. В подобных случаях болевой синдром предшествует неврогенной клаудикации и остается ведущим проявлением стеноза. Врожденная сакрализация также может предрасполагать к развитию СС в месте соединения позвонков. Среди других предрасполагающих факторов следует помнить о патогенном влиянии повышенного уровня кортикостероидов эндогенного (синдром Кушинга) или ятрогенного происхождения, акромегалии. Механизм, благодаря которому происходит компрессия спинальных нервных корешков, до настоящего времени полностью не изучен. Доказано, что при выпрямлении в поясничном отделе позвоночника уменьшается площадь поперечного сечения центрального канала и неврального отверстия, нарастает давлени...
