Болезнь Грейвса в клинической практике терапевта

Болезнь Грейвса (БГ) – это одна из самых распространенных аутоиммунных патологий щитовидной железы, которая является причиной тиреотоксикоза в 70—80% всех случаев. Данное заболевание характеризуется яркой клинической картиной, имеющей как специфические проявления в виде формирования зоба, эндокринной офтальмопатии, претибиальной микседемы, акропатии, так и неспецифическую симптоматику. Ведущим клиническим проявлением БГ является развитие синдрома тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз опасен тяжестью своих последствий: развитием кардиальной патологии, нарушением со стороны углеводного, жирового обмена, репродуктивными расстройствами, неврологической симптоматикой, патологией костной системы, поражением органа зрения. Учитывая частоту неспецифических проявлений БГ, именно терапевты чаще всего сталкиваются с этим заболеванием при его первых симп­томах. Понимание основных клинических проявлений БГ позволит провести первичную диагностику заболевания, а своевременное обращение к эндокринологу и правильно подобранная терапия – быстро компенсировать состояние пациента, предотвратить возможные осложнения.

Болезнь Грейвса (БГ) – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона, клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы и развитием синдрома тиреотоксикоза [1]. БГ является наиболее распространенной причиной тиреотоксикоза; ежегодная заболеваемость ею составляет от 20 до 50 случаев на 100 тыс. человек [2]. В регионах с достаточным содержанием йода в продуктах питания это заболевание является причиной тиреотоксикоза в 70–80% всех случаев [3]. БГ может развиваться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на промежуток между 30–50 годами. Риск развития заболевания в течение жизни среди женщин составляет 3%, среди мужчин – 0,5% [4]. Как и большинство аутоиммуных заболеваний, БГ чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 5/1 [3].

На сегодняшний момент невозможно однозначно сказать, какой фактор занимает лидирующее место в патогенезе БГ. Наиболее значимыми могут быть названы генетические и эпигенетические факторы [5]. Крупномасштабные генетические исследования выявили гены, предрасполагающие к этому заболеванию, а именно гены, кодирующие тиреоглобулин, рецептор к ТТГ, носительство гаплотипов HLA-DRβ-Arg74 и многие др. Кроме того, значительную роль в генезе БГ играют такие факторы, как экология, потребление пищевого йода, воздействие табачного дыма, инфекции и эмоциональный стресс. Применение алентузумаба – моноклонального антитела против лимфоцитов CD52 у больных с хроническим лимфолейкозом, согласно некоторым источникам, тоже может спровоцировать БГ [6]. Активирующие антитела подкласса IgG1, направленные против рецептора к ТТГ, занимают как специфическое, так и центральное место в патогенезе БГ [7]. Они имитируют действия тиреотропина на его рецепторы посредством инициирования подобной, но не идентичной сигнализации, что вызывает неконтролируемое гипоталамо-гипофизарной осью производство тиреоидных гормонов [8]. Кроме того, у пациентов с БГ часто также обнаруживаются антитела к ТГ и к ТПО, но они не играют значимой роли в патогенезе данного заболевания.

Гиперпродукция тиреоидных гормонов (Т3 иТ4) приводит к развитию синдрома тиреотоксикоза, являющимся доминирующим в клинической картине БГ [1]. Повышенный уровень тиреоидных гормонов оказывает влияние на сердечно-сосудистую, центральную нервную систему, костную систему, влияет на углеводный обмен; негативно сказывается на репродуктивной функции организма. Патогенез изменений со стороны органов и систем заключается в значительном повышении уровня основного обмена, который со временем приводит к дистрофическим изменениям [9]. В клинической практике неспецифические симптомы тиреотоксикоза, с которыми больной в первую очередь может обратиться к терапевту, встречаются со следующей частотой: нервозность (80–95%); сердцебиение (65–99%); потливость (50–90%); непереносимость жары (40–90%); потеря веса (50–85%); утомляемость(45–85%); одышка (65–80%); олигоменорея (45–80%); диарея (10–30%); повышение аппетита (10–65%) [3]. К специфическим проявлениям БГ можно отнести формирование зоба, эндокринную офтальмопатию, тиреоидную дермопатию (претибиальную микседему), акропатию. Пальпируемый зоб развивается у большинства пациентов с тиреотоксикозом моложе 60 лет, в то время как у пожилых пациентов – менее чем у 50% (рис. 1А). Диффузное увеличение щитовидной железы встречается чаще всего, но у многих пациентов с БГ, живущих в регионах с дефицитом йода, развивается сопутствующий узловой зоб [10].

На рис. 1А изображено диффузное увеличение щитовидной железы, рис. 1В демонстрирует эндокринную офтальмопатию, на рис. 1С изображена претибиальная микседема, на рис. 1D показана акропатия пальцев рук.

Патогенез формирования зоба связан с гипертрофией и пролиферацией тироцитов под воздействием стимулирующих антетел к рецептору ТТГ. По данным осмотра и пальпации щитовидная железа увеличена в размере, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. Еще одним важным специфическим проявлением БГ является развитие эндокринной офтальмопатии (ЭОП) (рис. 1В) Ежегодная заболеваемость офтальмопатией, связанная с БГ, составляет 16 случаев на 100 тыс. женщин и 3 случая на 100 тыс. мужчин. Она чаще встречается у белых, чем у азиатов [11]. Развитие серьезной офтальмопатии более вероятно у пожилых пациентов, чем у более молодых людей [12]. При осмотре глаз легкие отклонения выявляются у 70% пациентов с БГ [13]. В специализированных центрах связанная с БГ офтальмопатия выявляется у более чем 50% больных, и от 3 до 5% больных, как следствие, угрожает разрушение роговицы или оптическая нейропатия [14]. Тиреотоксикоз и офтальмопатия, как правило, манифестируют с разницей не больше года, но иногда между их появлением проходят десятилетия. У 10% людей с офтальмопатией уровень гормонов щитовидной железы остается нормальным, либо развивается аутоиммунный гипоти...

Т.Ю. Демидова, Т.В. Большакова, Е.В. Бондаренко