Терапия №5 (15) / 2017

Болезнь Грейвса в клинической практике терапевта

22 сентября 2017

1) ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра эндокринологии лечебного факультета, г. Москва;
2) ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», г. Москва

Болезнь Грейвса (БГ) – это одна из самых распространенных аутоиммунных патологий щитовидной железы, которая является причиной тиреотоксикоза в 70—80% всех случаев. Данное заболевание характеризуется яркой клинической картиной, имеющей как специфические проявления в виде формирования зоба, эндокринной офтальмопатии, претибиальной микседемы, акропатии, так и неспецифическую симптоматику. Ведущим клиническим проявлением БГ является развитие синдрома тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз опасен тяжестью своих последствий: развитием кардиальной патологии, нарушением со стороны углеводного, жирового обмена, репродуктивными расстройствами, неврологической симптоматикой, патологией костной системы, поражением органа зрения. Учитывая частоту неспецифических проявлений БГ, именно терапевты чаще всего сталкиваются с этим заболеванием при его первых симп­томах. Понимание основных клинических проявлений БГ позволит провести первичную диагностику заболевания, а своевременное обращение к эндокринологу и правильно подобранная терапия – быстро компенсировать состояние пациента, предотвратить возможные осложнения.

Болезнь Грейвса (БГ) – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона, клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы и развитием синдрома тиреотоксикоза [1]. БГ является наиболее распространенной причиной тиреотоксикоза; ежегодная заболеваемость ею составляет от 20 до 50 случаев на 100 тыс. человек [2]. В регионах с достаточным содержанием йода в продуктах питания это заболевание является причиной тиреотоксикоза в 70–80% всех случаев [3]. БГ может развиваться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на промежуток между 30–50 годами. Риск развития заболевания в течение жизни среди женщин составляет 3%, среди мужчин – 0,5% [4]. Как и большинство аутоиммуных заболеваний, БГ чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 5/1 [3].

На сегодняшний момент невозможно однозначно сказать, какой фактор занимает лидирующее место в патогенезе БГ. Наиболее значимыми могут быть названы генетические и эпигенетические факторы [5]. Крупномасштабные генетические исследования выявили гены, предрасполагающие к этому заболеванию, а именно гены, кодирующие тиреоглобулин, рецептор к ТТГ, носительство гаплотипов HLA-DRβ-Arg74 и многие др. Кроме того, значительную роль в генезе БГ играют такие факторы, как экология, потребление пищевого йода, воздействие табачного дыма, инфекции и эмоциональный стресс. Применение алентузумаба – моноклонального антитела против лимфоцитов CD52 у больных с хроническим лимфолейкозом, согласно некоторым источникам, тоже может спровоцировать БГ [6]. Активирующие антитела подкласса IgG1, направленные против рецептора к ТТГ, занимают как специфическое, так и центральное место в патогенезе БГ [7]. Они имитируют действия тиреотропина на его рецепторы посредством инициирования подобной, но не идентичной сигнализации, что вызывает неконтролируемое гипоталамо-гипофизарной осью производство тиреоидных гормонов [8]. Кроме того, у пациентов с БГ часто также обнаруживаются антитела к ТГ и к ТПО, но они не играют значимой роли в патогенезе данного заболевания.

Гиперпродукция тиреоидных гормонов (Т3 иТ4) приводит к развитию синдрома тиреотоксикоза, являющимся доминирующим в клинической картине БГ [1]. Повышенный уровень тиреоидных гормонов оказывает влияние на сердечно-сосудистую, центральную нервную систему, костную систему, влияет на углеводный обмен; негативно сказывается на репродуктивной функции организма. Патогенез изменений со стороны органов и систем заключается в значительном повышении уровня основного обмена, который со временем приводит к дистрофическим изменениям [9]. В клинической практике неспецифические симптомы тиреотоксикоза, с которыми больной в первую очередь может обратиться к терапевту, встречаются со следующей частотой: нервозность (80–95%); сердцебиение (65–99%); потливость (50–90%); непереносимость жары (40–90%); потеря веса (50–85%); утомляемость(45–85%); одышка (65–80%); олигоменорея (45–80%); диарея (10–30%); повышение аппетита (10–65%) [3]. К специфическим проявлениям БГ можно отнести формирование зоба, эндокринную офтальмопатию, тиреоидную дермопатию (претибиальную микседему), акропатию. Пальпируемый зоб развивается у большинства пациентов с тиреотоксикозом моложе 60 лет, в то время как у пожилых пациентов – менее чем у 50% (рис. 1А). Диффузное увеличение щитовидной железы встречается чаще всего, но у многих пациентов с БГ, живущих в регионах с дефицитом йода, развивается сопутствующий узловой зоб [10].

На рис. 1А изображено диффузное увеличение щитовидной железы, рис. 1В демонстрирует эндокринную офтальмопатию, на рис. 1С изображена претибиальная микседема, на рис. 1D показана акропатия пальцев рук.

Патогенез формирования зоба связан с гипертрофией и пролиферацией тироцитов под воздействием стимулирующих антетел к рецептору ТТГ. По данным осмотра и пальпации щитовидная железа увеличена в размере, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. Еще одним важным специфическим проявлением БГ является развитие эндокринной офтальмопатии (ЭОП) (рис. 1В) Ежегодная заболеваемость офтальмопатией, связанная с БГ, составляет 16 случаев на 100 тыс. женщин и 3 случая на 100 тыс. мужчин. Она чаще встречается у белых, чем у азиатов [11]. Развитие серьезной офтальмопатии более вероятно у пожилых пациентов, чем у более молодых людей [12]. При осмотре глаз легкие отклонения выявляются у 70% пациентов с БГ [13]. В специализированных центрах связанная с БГ офтальмопатия выявляется у более чем 50% больных, и от 3 до 5% больных, как следствие, угрожает разрушение роговицы или оптическая нейропатия [14]. Тиреотоксикоз и офтальмопатия, как правило, манифестируют с разницей не больше года, но иногда между их появлением проходят десятилетия. У 10% людей с офтальмопатией уровень гормонов щитовидной железы остается нормальным, либо развивается аутоиммунный гипоти...

Т.Ю. Демидова, Т.В. Большакова, Е.В. Бондаренко
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.