Болезнь нарушенной адаптации

27.04.2015
Просмотров: 978

Об особенностях патогенеза, диагностики и лечения первичного остеопороза у детей профессор С.С. РОДИОНОВА, руководитель НКЦ остеопороза ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Москва), доктор медицинских наук, рассказала медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову.

— Светлана Семеновна, что такое остеопороз у детей?

— Остеопороз у детей, классифицируемый как ювенильный, так же как и у взрослых, бывает первичным, или идиопатическим, и вторичным. Ювенильный остеопороз (ЮОП), выявленный без сопутствующей патологии или приема препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, относят к идиопатической форме заболевания. Напомню и общее определение остеопороза, данное еще в 1941 году и подтвержденное экспертами ВОЗ в 1991 году. Речь идет о системном заболевании скелета, характеризующемся низкой костной массой и нарушениями микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и повышению риска переломов. Данное определение базируется на двух важных скелетных изменениях, типичных для остеопороза: низкой костной массе и нарушении качества кости.

— Основной темой нашей беседы будет первичный ЮОП, но не могли бы вы сказать несколько слов и о вторичной форме заболевания?

— Жаль, что только вкратце остановлюсь на этой сложнейшей проблеме, но хотела бы напомнить моим коллегам, что ребенок с подозрением на остеопороз требует самого тщательного обследования, чтобы исключить любые другие заболевания, которые могли стать причиной потери массы костной ткани (МКТ). Таких патологий известно много, и они разделены на 7 групп. Это эндокринные заболевания, в частности синдром Иценко—Кушинга, сахарный диабет, гипотиреоз; ревматические заболевания; патологии ЖКТ, в том числе мальабсорбция и хронические болезни печени; заболевания почек; крови; так называемые другие состояния, например длительная иммобилизация; наконец, ятрогенные формы. Среди лекарств чаще всего вторичный ЮОП вызывают кортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты и антиконвульсанты.

— Какие основные факторы риска идиопатической формы ЮОП известны?

— Перед тем как рассказать о генетически обусловленных факторах, поясню два термина. Величина пиковой массы костной ткани (пик МКТ) — это наибольшее количество костной ткани, достигнутое индивидуумом к завершению роста в данном участке скелета, предопределяемое генетически. Количественная оценка пика МКТ стала возможной с внедрением в практику двухэнергетической рентгеновской денситометрии. Этот метод, обладающий низкой лучевой нагрузкой, позволяет не только с высокой точностью выявлять потерю массы кости по ее минеральной насыщенности, но и проводить многократные измерения в процессе роста ребенка. Так, о генетической предрасположенности формирования сниженного пика МКТ свидетельствует повышенный риск развития остеопороза у детей, родители которых имеют низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Например, в результате исследований массы костной ткани у биологических пар «мать — дочь», «мать — сын», «мать — бабушка — дочь» была выявлена высокая корреляция показателей МПКТ при сравнении поколений. Важную роль генетических факторов в развитии ЮОП подтверждают и результаты многочисленных работ по ДНК-диагностике у детей с этим заболеванием и их родственников.

— А какие существуют приобретенные факторы риска, обусловленные неблагоприятными средовыми воздействиями?

— ЮОП называют болезнью нарушенной адаптации или социальной болезнью, поскольку наиболее важными из таких факторов считаются грубые нарушения правил здорового образа жизни, проявляемые сегодня у целого поколения детей. Я имею в виду прежде всего гиподинамию, которая в настоящее время носит массовый характер. Весь свой досуг многие наши дети проводят у телевизоров и компьютеров. Между тем целым рядом исследователей доказан сильнейший позитивный вклад двигательной активности и занятий спортом в профилактику ЮОП, судя по положительному влиянию этих факторов на интенсивность прироста МПКТ в пубертате. Например, у девушек, занимающихся гимнастикой, МПКТ в телах позвонков оказалась выше по сравнению с их малоподвижными сверстницами. Примечательно, что накопленная в пубертате костная масса не утрачивается, несмотря на снижение частоты и интенсивности физических упражнений впоследствии. Правда, чрезмерно интенсивные занятия спортом у девушек могут привести к аменорее и тем самым отрицательно влиять на формирование пика МКТ. Кроме гиподинамии, отрицательное влияние на формирование пика костной массы оказывают и недостаточная инсоляция, раннее потребление алкоголя, наркотиков и курение. В исследовании, проведенном в Новосибирске, выяснилось, что распространенность снижения МПКТ у детей, проживающих на территории высокого техногенного риска, в 2 раза выше, чем на менее загрязненной территории. В этом же исследовании выяснилась и крайне тревожная закономерность: распространенность остеопороза и существенного снижения МПКТ была выявлена в 29% случаев из всех обследованных детей и подростков. Это очень высокая цифра!

— Сниженное потребление кальция, конечно, тоже играет важную роль в развитии ЮОП?

— Действительно, многие мои коллеги убеждены, что дефицит пищевого Са — значимый фактор в развитии этого заболевания. Это подтверждает и зафиксированная потеря МПКТ у вегетарианцев и следующих диете худеющих девушек (в обоих случаях потребление Са с пищей снижено); и уникальное трехлетнее исследование, проведенное c участием 70 пар однояйцевых близнецов в возрасте около 10 лет, где в каждой паре один из близнецов служил контролем. Оказалось, что потребление в сутки 1600 мг Са в достоверно большей степени увеличивает МПКТ, чем 900 мг, которые получали дети контрольной группы. И хотя не во всех исследованиях были обнаружены различия МПКТ у детей с нормальным и сниженным потреблением с пищей Са, все врачи, занимающиеся проблемой остеопороза, подчеркивают необходимость достаточного потребления кальция для формирования пика костной массы.

— Как ставится диагноз ЮОП?

— Есть два мнения о том, каковы критерии для постановки такого диагноза. Согласно первому из них диагноз ЮОП ставится, когда у ребенка уже есть перелом костей и снижение МПКТ минимум на 20%, по данным рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника. Напомню, что первым поводом для обращения к врачу в большинстве случаев ЮОП становятся переломы эпиметафизов длинных костей, коротких костей стоп, а также тел позвонков, возникающие при незначительной травме или просто при резком движении. У наблюдаемых нами больных в 20% случаев переломы тел позвонков возникали без каких-либо указаний на травму, в 80% — при незначительном травматическом воздействии.

— А каково второе мнение?

— На основании уже почти 20-летних исследований, проводимых в разных городах России с участием нескольких тысяч детей, я и мои коллеги считаем, что для постановки диагноза ЮОП достаточно выявить снижение МПКТ на 20% и более от возрастной нормы, а также обнаружить хотя бы несколько отклонений биохимических маркеров ремоделирования костной ткани и нарушений гомеостаза кальция. Впервые в наших исследованиях было продемонстрировано, что у детей, страдающих остеопорозом, снижение МПКТ коррелирует с нарушением эффективности клонирования клеток-предшественников остеобластов. Эти данные дают основание полагать, что у четверти пациентов имеется первичное нарушение процесса костеобразования.

— Есть ли у детей с ЮОП характерные жалобы и клинические проявления болезни?

— Патогномоничных симптомов нет, но есть набор жалоб, которые заставляют подумать об этом заболевании. Первым проявлением остеопороза чаще всего становится боль в спине, возникающая при физической нагрузке, длительном пребывании ребенка в одном положении. Дети нередко жалуются на усталость, неохотно ходят на уроки физкультуры, не играют в подвижные игры. И при каждом удобном случае стремятся сесть. Появляются жалобы и на боли в коленных суставах, трудностях при ходьбе, длительном пребывании на ногах. При осмотре у ребенка с ЮОП нередко обнаруживаются сглаженность поясничного лордоза, сутулость, плоскостопие, нарушение осанки. У 70% больных присутствует кифоз. Нами была выявлена зависимость частоты этого симптома от величины дефицита МПКТ. Также мы обнаружили связь между болезненностью при пальпации остистых отростков позвонков и выраженностью потери массы кости. При потере МПКТ до 20% от возрастной нормы этот симптом, который мы предлагаем рассматривать как важный признак ЮОП, обнаруживается в 43% случаев. А при потере МПКТ более 20% — в 90% случаев. Мы установили также, что с увеличением возраста в группе детей со сколиотической деформацией позвоночника повышается процент детей, имеющих снижение МПКТ. И в отличие от группы детей, не имеющих деформации позвоночника, при ее наличии частота снижения МПКТ в возрастных группах возрастает.

— Светлана Семеновна, а проводили ли вы какие-то специальные исследования, которые дали вам основания для того, чтобы предложить ваши собственные критерии для постановки диагноза ЮОП?

— Было бы здорово, если бы нам удалось предложить свои критерии диагностики этой формы остеопороза. Самое значимое в плане изучения данной патологии это наше совместное исследование с А.В. Жигачевой, кандидатом медицинских наук, и генетиками В.К. Ильиной, кандидатом медицинских наук, и профессором Е.М. Меерсон, а также с участием более 160 детей, в котором мы смогли доказать роль нарушения процесса костеобразования в развитии дефицита массы кости. И именно на основании этих данных считаем, что в ряде случаев диагноз остеопороза у ребенка можно поставить и при отсутствии перелома, но при этом надо исключать Д-резистентные и Д-зависимые формы остеомаляции, а также некоторые формы несовершенного костеобразования.

— Может быть, есть какой-то «стандарт высшей пробы» в диагностике остеопороза, не пытались ли вы его применить?

— Золотым стандартом при постановке диагноза остеопороза в любом возрасте является инвазивная оценка состояния костной ткани — гистоморфометрия, проводимая в педиатрической практике только при согласии родителей ребенка. Гистоморфометрическое исследование биоптатов из крыла подвздошной кости было выполнено нами для детей как со значительной потерей костной массы (более 20%) и другими явными признаками остеопороза, так и с умеренными и весьма слабыми отклонениями. Этот метод дает возможность не только получить сведения о процессах резорбции и костеобразования, но и провести раздельную количественную оценку потери губчатой и кортикальной кости. Итак, при гистоморфометрии мы оценивали массу губчатой и жировой ткани, ширину и порозность кортикальных пластин, количество остеобластов и остеокластов. У детей с явными клиническими признаками остеопороза мы выявили целый комплекс гистоморфометрических нарушений: снижение массы губчатой кости на фоне возрастания массы жировой ткани, уменьшение скорости образования кости на единицу ее поверхности, уменьшение толщины трабекул, снижение объема остеоидной ткани, увеличение порозности кортикальных пластинок и так далее. И очень важно, что сходные нарушения, хотя и менее выраженные, мы находили у детей с небольшим отставанием пика МКТ и другими не столь выраженными проявлениями остеопороза. На основании этих данных мы и предлагаем ставить диагноз ЮОП тогда, когда выявляется снижение МПКТ на 10% и более от возрастной нормы, а также обнаруживаются отклонения биохимических маркеров ремоделирования кости. Однако метод гистоморфометрии требует не только совершенного оборудования, но и соответствующей подготовки специалистов, поэтому сегодня в нашей стране гистоморфометрия в клинической практике не применяется.

И еще один важный вывод сделан по итогам нашей работы. Мы считаем, что необходимо включить в алгоритм диспансерных обследований детей рентгеновскую денситометрию. И если по ее результатам обнаруживается снижение МПКТ уже на 10%, следует включать таких детей в списки динамического наблюдения и незамедлительно начинать профилактические мероприятия: достаточную физическую активность (ходьба, велосипед, плавание), адекватное потребление кальция, исключение из рациона таких продуктов, как сладкие напитки (фанта, пепси), то есть дети должны вести здоровый образ жизни.

— Существуют ли, по вашему мнению, какие-то особенности в патогенезе «детского остеопороза» в отличие от этого же заболевания у взрослых?

— Да, мы предполагаем, что основная причина ЮОП — это нарушение не резорбции кости, а костеобразования. В последнее время появились очевидные доказательства того, что первичным в патогенезе этой болезни является именно снижение интенсивности костеобразования. Сравнительное исследование биопсийного материала больных и здоровых детей с использованием метода динамической гистоморфометрии показало, что при данной форме остеопороза на 38% снижена скорость образования кости на единицу ее поверхности. Дефицит объема костной ткани за счет этого составляет от 10 до 24%. На треть уменьшается толщина трабекул, на 70% — толщина кортикальной пластинки. По мнению ряда исследователей, снижение интенсивности костеобразования происходит не только за счет уменьшения одновременно функционирующих базисных многоклеточных единиц, но и за счет нарушения функции самих остеобластов. Также и полученные нами результаты подтвердили первичность нарушения костеобразования при данной форме остеопороза. У всех обследованных нами больных уменьшение объема губчатой кости сочеталось с выраженной депрессией остеокластов. А это исключает возможность усиления резорбции. Ведь известно, что резорбтивная активность оценивается подсчетом числа остеокластов на 1 мм2. Одновременно у всех пациентов было выявлено уменьшение объема остеоидной ткани. Остеоид — формирующая активность остеобластов, и объем остеоидной ткани, как известно, не зависит от возраста. Обнаруженное же у наблюдаемых нами пациентов при гистоморфометрии уменьшение или полное отсутствие остеоидной ткани подтверждает первичность нарушения костеобразования в патогенезе ЮОП.

— Как лечат это заболевание?

— Поскольку физическая активность является важной детерминантой пика костной массы, физические упражнения являются обязательным компонентом профилактики и лечения ЮОП. Кроме занятий лечебной физкультурой, плавания, в качестве профилактических и лечебных мер обязательно рекомендую пешие прогулки не менее 2 часов в день, танцы, посильную для данного возраста ребенка физическую работу. Особенно благоприятное влияние оказывают физические упражнения в препубертатном периоде. У наблюдаемых нами больных назначение адекватных физических упражнений и достаточного потребления кальция с пищей уже спустя год приводили к устранению 10—12% дефицита МПКТ.

— Обязательно ли назначение таким больным препаратов кальция и витамина D?

— Применение кальция при ЮОП патогенетически оправдано, поскольку достаточное его потребление — необходимое условие формирования пика костной массы. Суточная потребность в кальции (зависит от возраста и составляет 400—800 мг) должна обеспечиваться у детей преимущественно за счет молочных и кисломолочных продуктов. Если не удается обеспечить этой потребности пищевыми продуктами, необходимо восполнение суточной дозировки назначением препаратов кальция либо оссеин-гидроксиапатитового комплекса, по 2—4 таблетки остеогенона в сутки. Опасаться передозировки не следует, так как количество кальция, «удерживаемого» в организме, всегда меньше поступившего. Это происходит из-за неполной абсорбции кальция в кишечнике и снижения его реабсорбции в почках вследствие сложившейся в процессе эволюции адаптации к избыточному его поступлению.

Вернусь теперь к работе с участием свыше 160 детей, о которой я вам рассказала. Мы клонировали клетки, являющиеся предшественниками остеобластов, из костной ткани детей, страдающих ЮОП. Оказалось, что их способность к колониеобразованию значительно ниже, чем у клеток, полученных от здоровых детей. Сниженной оказалась и доля многослойных колоний этих клеток, которые служат центром остеогенной дифференцировки. Выявленная у наблюдаемых нами больных низкая эффективность клонирования свидетельствует о сокращении пула клеток-предшественников и подтверждает первичность дефекта костеобразования. Как показало наше исследование, у детей, в отличие от взрослых, эффективность клонирования и число многослойных колоний в ряде случаев при лечении возвращались к норме. Это свидетельствует о возможности положительного влияния биологических индукторов на пролиферативную активность клеток-предшественников остеобластов. Другими словами, лечение детей с остеопорозом более перспективно в плане выздоровления, чем взрослых. Выявленный нами ответ клеток-предшественников остеобластов на ростостимулирующие факторы предполагает высокую эффективность и медикаментозного воздействия на остеобласты. Так как в зарубежных работах было показано, что остеобласты содержат рецепторы к кальцитриолу, то применение активных метаболитов витамина D3 для лечения идиопатической формы ювенильного остеопороза является наиболее целесообразным.

Назначение альфакальцидола в комплексе с препаратами кальция и физическими упражнениями позволило нам в 50% случаев в течение одного года нивелировать дефицит костной массы от 15 до 20%. Правда, у части больных устранение этого дефицита потребовало более длительных сроков лечения. В тех случаях, когда потеря массы кости превышает 20% от возрастной нормы, предлагаемый комплекс лечения, как правило, требует более длительного срока для достижения возрастной нормы МПКТ. Анализируя полученные нами результаты, считаем, что лечение больных идиопатической формой ЮОП необходимо продолжать до достижения ими нормативных значений пика костной массы. В последующем эти подростки или уже молодые люди должны оставаться под наблюдением врачей, так как влияние неблагоприятных факторов внешней среды может стать причиной возобновления болезни, поскольку остеопороз — это болезнь нарушенной адаптации к окружающей среде. Увеличение числа больных идиопатическим остеопорозом среди лиц среднего возраста, а также остеопороза у лиц старших возрастных групп, как женщин, так и мужчин, в какой-то мере связана именно с тем, что болезнь оказалась незамеченной в детском возрасте.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также