Болезни современных технологий, или инциденталомы гипофиза (по материалам клинических рекомендаций Endocrine Society)

В связи с развитием визуализирующих технологий, повысилась частота выявления образований (инциденталом), которые изначально не были причиной поиска, а обнаруживались случайно при визуализирующей процедуре, которая проводится по причине, изначально не связанной с дисфункцией данного органа или подозрением на нее. В статье рассмотрены основные проблемы диагностики образований гипофиза, а также освещены последние клинические рекомендации по ведению этого состояния.

Безусловно XIX в. - это век невероятно точных кли­нических наблюдений, в то время как наш XX, а особенно XXI в. — это эра высоких технологий, в т. ч. радиологических исследований. Визуализирующие технологии, обла­дающие высокой разрешающей спо­собностью и точностью, дали возмож­ность видеть более четко те анатомиче­ские структуры, которые прежде были спрятаны от нашего глаза. Однако обратной стороной медали стало повы­шение параллельно с этим частоты обнаружения образований, изначально не являвшиеся причиной поиска. Эти находки назвали инциденталомами (от лат. “incidens” или англ. “incident” — случай, случайность, побочное обстоя­тельство). Таким образом, инциденталома — это образование органа, обна­руженное случайно при визуализирую­щей процедуре, которая проводилась по причине, изначально не связанной с дисфункцией данного органа или с подозрением на нее. Стоит отметить, что понятие “инциденталома” может быть применимо к случайной находке в любом органе. Так, в повседневной клинической практике мы часто стал­киваемся с инциденталомами почек, щитовидной железы, печени, надпо­чечников, гипофиза и т. д. Однако наи­больший интерес представляют безу­словно инциденталомы эндокринных желез, поскольку они, во-первых, наи­более часто встречаются, во-вторых, требуют активного изучения их гормо­нальной активности.

Несмотря на то что инциденталомы часто именуются болезнями современ­ных технологий, на самом деле эти находки в большинстве случаев не олицетворяют болезнь. Таким обра­зом, наибольшая трудность для врача заключается в том, чтобы выявить и пролечить небольшой процент паци­ентов с инциденталомами, имеющими значительный риск неблагоприятного исхода из-за гормональной активно­сти, эффекта сдавления или потен­циального роста, если оставить их без лечения. В свою очередь для пациента наличие инциденталомы — это совер­шенно объяснимый и закономерный повод для беспокойства из-за того, что у него есть “опухоль”, которая, наи­более вероятно, не принесет опреде­ленных проблем в будущем, но точно снизит его качество жизни от самой мысли о ней. Таким образом, инциденталомы бросают вызов как врачу, так и пациенту.

Сталкиваясь с инциденталомами, можно наблюдать два принципиаль­ных подхода. С одной стороны, угро­за гипердиагностики и гиперлечения, причем в большинстве случаев хирур­гического. C другой — это бесконечные повторные исследования, обращения к врачам различных специальностей. Это увеличивает финансовые затраты и усиливает беспокойство пациентов, снижая качество их жизни. Нам хоте­лось бы остановиться на обсуждении инциденталом гипофиза.

Как и при других состояниях, в клинической практике имеются раз­нообразные подходы к ведению инциденталом гипофиза. Это касается как случайно выявленных микро-, так и макроинциденталом. Несмотря на то что на сегодняшний момент отсутству­ют данные проспективных рандоми­зированных исследований по основ­ным вопросам наблюдения и лечения инциденталом гипофиза, в 2011 г. Endocrine Society опубликовало кли­нические рекомендации по ведению этого состояния.

Стоит отметить, что в целом реко­мендации имеют низкий уровень дока­зательности (УД) и по многим вопро­сам конечное мнение основывается на клиническом опыте членов эксперт­ной комиссии. Это еще раз нагляд­но демонстрирует необходимость проведения исследований и широких обсуждений различными специали­стами для создания оптимального подхода.

Итак, сталкиваясь с инциденталомой гипофиза, врач должен пони­мать, чем может быть обусловлен риск неблагоприятного исхода.

Существует три основные пробле­мы, связанные:

• с природой образования,
• с гормональной дисфункцией,
• с ростом образования и как след­ствие — с возможным эффектом сдавления близлежащих структур [1—3].

Природа образования

На сегодняшний день, согласно определению, приведенному в Pituitary Incidentaloma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, под инциденталомой гипофиза понимают обра­зование гипофиза, обнаруженное при проведении визуализирующего иссле­дования по причине, не связанной с его дисфункцией или подозрением на нее [4]. Имеется в виду, что визуали­зация головного мозга была выпол­нена не из-за таких симптомов, как потеря зрения, клинические прояв­ления гипопитуитаризма или гипер­секреции гормонов. Стоит отметить, что инциденталома гипофиза — это собирательное понятие, поскольку включает любое образование в области гипофиза, в т. ч. и кисты [4]. Так как оперативное вмешательство по поводу инциденталом гипофиза выполняется редко, истинная природа образования в большинстве случаев неизвестна. Тем не менее считается, что 90 % слу­чаев — это аденомы гипофиза [5].

Методы визуализации могут быть полезны в дифференциальной диагно­стике гипофизарных аденом и другой патологии турецкого седла. Считается, что магнитно-резонанасная томо­графия (МРТ) для этой цели явля­ется бол...

Н.И. Волкова, М.И. Антоненко