Ботулинотерапия в комплексной реабилитации пациентов с постинсультной спастичностью нижней конечности

Развитие спастического пареза нижней конечности является частым последствием инсульта. Наличие моторной слабости и повышенного мышечного тонуса приводит к формированию патологических паттернов, нарушает походку и баланс, вызывает падения, инвалидизирует пациентов, значимо снижает их качество жизни. Реабилитация таких пациентов – сложный и трудоемкий процесс, для которого необходима правильная оценка неврологического дефицита, составление индивидуальной реабилитационной программы с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов. В последнее десятилетие препараты ботулинического токсина типа А активно применяются в комплексных реабилитационных программах с целью коррекции фокальной и мультифокальной спастичности нижней конечности для снижения мышечного тонуса. Однако их эффективность в отношении улучшения функции конечности, пока не столь очевидна. В статье проанализированы результаты нескольких исследований, проведенных в мире за последние 5 лет с одним из препаратов ботулотоксина типа А – Incobotulinumtoxin A (инко-БТА), у пациентов со спастичностью нижней конечности, показавших его эффективность и безопасность при использовании в клинической практике в отношении не только снижения мышечного тонуса, но и улучшения функции нижней конечности, а также обсуждены методы реабилитации с различным уровнем доказательности. использующиеся в практическом здравоохранении у данной категории больных.

Введение

Инсульт – одно из наиболее инвалидизирующих заболеваний [1] и основная причина возникновения стойких двигательных расстройств. Более чем у 60% больных развивается спастический гемипарез [2, 4]. Моторный дефицит (слабость мышц или парез), повышение мышечного тонуса, чувствительные расстройства, вторичные изменения в мышцах, суставах и окружающих тканях дезадаптируют пациентов, нарушают функцию конечностей, в т.ч. вызывают изменение ходьбы, неустойчивость и падения [3].

Спастичность, или повышение мышечного тонуса, которая наряду с мышечной слабостью и утратой нормальных движений представляет собой одно из самых распространенных и тяжелых последствий инсульта, приводит к укорочению мышц, изменению их структуры и функции, что в свою очередь нарушает ходьбу [5], существенно ограничивает функциональную независимость и снижает качество жизни [6].

Распространенность спастичности нижней конечности и сроки ее возникновения значительно варьируют по данным разных исследований [7].

В разные сроки возникновения тактика ее коррекции разная. Так, если спастичность в нижней конечности возникает в ранние сроки после инсульта, то она, как правило, нужна для вертикализации пациента, создания опоры на ногу. В более поздние сроки аномально повышенный тонус в мышцах нижних конечностей формирует патологические паттерны и вызывает изменение походки, нарушает баланс, увеличивает риск падений.

В настоящее время выделяют 7 наиболее часто встречаемых паттернов спастичности нижней конечности, в формировании которых участвуют разные мышцы: 1) приведение бедра; 2) сгибание колена; 3) разгибание колена; 4) эквиноварусная стопа; 5) подошвенное сгибание стопы; 6) сгибание пальцев; 7) переразогнутый (стриарный) палец. Зачастую у одного пациента встречается несколько патологических паттернов одновременно, что существенно меняет походку за счет аномального или компенсаторного вовлечения мышц, не участвующих в норме в той или иной фазе акта ходьбы, что значительно затрудняет восстановление конечности. Повышение мышечного тонуса служит наиболее инвалидизирующим симптомом, существенно нарушающим устойчивость и баланс, скорость и акт ходьбы в целом, делая пациента зависимым от окружающих, формируя ограничительное поведение. Своевременная коррекция повышенного мышечного тонуса крайне важна для социально-бытовой интеграции пациента в семью и общество, повышения его независимости.

Существуют медикаментозные и немедикаментозные методы снижения избыточного мышечного тонуса. Среди медикаментозных средств наиболее широко используются пероральные миорелаксанты, обладающие рядом крайне нежелательных побочных эффектов, как то общей слабостью, снижением артериального давления, возникновением головокружения и др., что может увеличивать риск падений, переломов и других неблагоприятных последствий, при этом не оказывая необходимого избирательного воздействия на мышцы конечности. Физиотерапевтические методы, широко использующиеся в реабилитации, оказывают хоть и локальный, но очень кратковременный эффект. В настоящее время одним из наиболее эффективных методов коррекции фокальной спастичности является ботулинотерапия. Имеется достаточно данных по безопасности и эффективности применения ботулинотерапии в коррекции мышечного тонуса у пациентов с постинсультной спастичностью верхней конечности [8–11]. Число же исследований эффективности и безопасности применения ботулотоксина типа А (БТА) в коррекции повышенного мышечного тонуса в нижней конечности не столь велико. Однако проведенные в последние годы исследования демонстрируют положительный эффект препаратов БТА в отношении снижения избыточного мышечного тонуса и улучшения процесса ходьбы.

Ходьба представляет собой сложный циклический локомоторный акт, функциональной единицей которого является цикл шага – время от начала контакта с опорой ноги до следующего аналогичного контакта с поверхностью той же ноги. Цикл шага состоит из двух периодов: опоры (фаза начального контакта, фаза принятия веса, ранняя/поздняя фаза середины шага, окончание фазы опоры, фаза предпереноса) и переноса (начало, середина и окончание переноса). Основные характеристики цикла шага представлены в табл. 1.

Нарушение этого сложного механизма приводит к формированию патологических установок и паттернов.

Патофизиология спастичности

Согласно современным представлениям, спастичность определяют как нарушение сенсомоторного контроля в результате повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц (EU-SPASM 2006). Патогенез ее крайне сложен и не до конца изучен. К механизмам, участвующим в формировании спастичности, относят снижение реципрокного торможения, дезорганизацию постсинаптического ингибирования, гипервозбудимость спинальных интернейронов, повышение возбудимости рецепторов, формирование новых синапсов вследс...

С.Е. Хатькова, Л.В. Крылова, М.А. Акулов, А.А. Бальберт