Брадиаритмия плода в акушерской практике: диагностика, возможности терапевтических подходов, профилактика

Нарушения сердечного ритма плода до недавнего времени во многих случаях являлись причиной мертворождения, неонатальной и младенческой смертности, что послужило импульсом к развитию нового междисциплинарного направления в перинатологии – фетальной кардиологии-аритмологии. В отличие от фетальных тахиаритмий, которые активно поддаются лечению, даже своевременно предпринятая терапия брадикардии далеко не всегда обеспечивает благоприятный исход. В связи с чем предикция и профилактика развития фетальной атриовентрикулярной блокады до настоящего времени являются предметом активного изучения. В обзор включены научные публикации за последние 10 лет (преимущественно систематические обзоры и метаанализы) зарубежных и отечественных авторов, обнаруженные в базе данных Pubmed и в других доступных поисковых платформах: Cochrane, Web of Science, MEDLINE, Google Scholar. Приводятся современные представления о частоте встречаемости и патогенезе брадиаритмий плода, рассмотрены различные лечебно-профилактические подходы.
Заключение. Необходимо проведение дальнейших клинико-лабораторных исследований по разработке комплексного обследования и оптимальной тактики ведения беременных с различными видами фетальных брадиаритмий.

Нарушения сердечного ритма и проводимости у плода до недавнего времени во многих случаях являлись причиной мертворождения, неонатальной и младенческой смертности, что послужило импульсом к развитию нового междисциплинарного направления в перинатологии – фетальной кардиологии-аритмологии.

Фетальные нарушения ритма, по данным литературы, встречаются с частотой от 0,1% до 5% беременностей и подразделяются на тахиаритмии с частотой сердечных сокращений выше 160 в минуту и брадиаритмии с частотой сердечных сокращений ниже 110 в минуту [1]. Среди брадиаритмий ведущее место по тяжести последствий для проводящей системы плода занимает полная атриовентрикулярная (AV) блокада сердца, которая встречается с частотой 1 на 20 000–30 000 беременностей [1, 2]. Именно AV-блокада чаще других нарушений ритма приводит к развитию неиммунной водянки, в каждом втором случае ассоциируется с врожденными пороками развития сердца плода и до 25% – с хромосомными и синдромальными патологиями [3]. Неонатальная смертность от данного вида аритмии составляет 30%, особенно в ситуации ранней манифестации, и достигает 100% при сопутствующем эндокардиальном фиброэластозе и/или дилатационной кардиомиопатии [2, 4, 5].

В то время как фетальные тахиаритмии активно поддаются лечению, даже своевременно предпринятое лечение нарушений ритма сердца плода по типу брадикардии далеко не всегда обеспечивает благоприятный исход. В связи с чем предикция и профилактика развития фетальной AV-блокады до настоящего времени являются предметом активного изучения [1].

По данным литературы, в патогенезе брадиаритмии плода описаны две большие группы этиологических факторов: фетальные (врожденные аномалии развития сердца и генетические каналопатии), вызывающие блокады проведения импульса, и материнские [2].

Врожденные пороки развития сердца (дефект предсердно-желудочковой перегородки, тетрада Фалло, корригированная транспозиция магистральных сосудов) и генетически обусловленные каналопатии (синдром Бругада, синдром слабости синусового узла, синдром длинного Q–T, синдром Андерсена–Танила) нарушают электрофизиологическую преемственность между предсердиями и желудочками, составляют до 25% всех случаев брадиаритмии [2, 6].

Материнский фактор имеет место в 3 из 4 случаев всех брадиаритмий плода и обусловлен [2, 7]:

• заболеваниями обмена веществ у матери (фенилкетонурия, сахарный диабет 2 типа);
• инфильтративными заболеваниями миокарда, связанными с трансплацентарным переходом материнских Ro/La-аутоантител;
• вирусными инфекциями (цитомегаловирус, Коксаки, аденовирус);
• приемом лекарственных средств (антиконвульсанты, ретиноиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, препараты аденозинпревращающего фермента);
• ишемическими заболеваниями миокарда.

Патогенез

Наибольшую распространенность – от 50% до 80% всех случаев внутриутробной брадиаритмии, по данным различных авторов [2–5], имеет аутоиммуноопосредованная брадикардия плода (АОБП), которая связана с наличием у матери аутоиммунного заболевания (синдром Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром, заболевания соединительной ткани, недифференцированная дисплазия соединительной ткани и т.д.) или бессимптомного носительства анти-Ro/La-антител.

Описанный в литературе симптомокомплекс преходящих кожных высыпаний и AV-блокады у новорожденных от матерей с аутоиммунным ревматологическим заболеванием называется неонатальной волчанкой (НВ). В то время как некардиальные проявления волчанки у новорожденных имеют преходящий характер и проходят по мере выведения материнских антител из кровотока новорожденного, болезнь проводящей системы, по существу, необратима. Важно отметить, что в подавляющем большинстве случаев нарушение ритма сердца плода является первым сигналом о подозрении заболевания у матери и служит основанием для ее обследования [7].

Наибольшее значение в развитии ревматологических заболеваний имеют пептид SSB/La 48 кДа и два пептида SSA/Ro 52 кДа и 60 кДа, являющиеся антинуклеарными антителами [7, 8].

Антинуклеарные антитела, специфичные для ряда аутоиммунных заболеваний матери и в норме отсутствующие в организме, вырабатываются к растворимым компонентам ядра клетки – рибонуклеопротеинам (RNP).

По данным ряда авторов [7, 9], анти-Ro-антитела (SSA) и анти-La-антитела (SSB), попав в кровоток плода, могут напрямую связываться с кальциевыми каналами L-типа кардиомиоцитов и обратимо подавлять их активность. Однако в ряде случаев, по неустановленным до настоящего времени причинам, длительное воздействие данных антител приводит к интернализации кальциевых каналов, нарушая метаболизм кальция в кардиомиоцитах плода, что служит причиной апоптоза клетки. Иммуногистохимическими исследованиями было показано, что поглощение макрофагами апоптотических клеток приводит к выработке провоспалительных цитокинов, экспрессия которых, наряду с компонентами комплемента, генерирует устойчивую воспалительную реакцию в ...

Потапова А.А., Тимошина И.В., Ходжаева З.С., Бокерия Е.Л.