Бронхиальная астма с фиксированной обструкцией дыхательных путей: проблема и способы ее решения

Аннотация. Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, имеющее разнообразные фенотипы. Фенотипом, ассоциированным с тяжелым, трудно контролируемым течением заболевания, является БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей (ФОДП). Высокий риск обострений, трудность достижения контроля и тяжесть астмы у таких больных обусловлены поражением периферических дыхательных путей. В связи с этим главная терапевтическая мишень при этом заболевании – дистальные отделы бронхиального дерева, и от степени депонирования в них лекарственного вещества зависит эффективность ингаляционной терапии. Экстрамелкодисперсная фиксированная комбинация беклометазона дипропионата, формотерола и гликопиррония бромида воздействует на воспаление в дистальных отделах бронхиального дерева и является приоритетной в лечении больных тяжелой БА с ФОДП, способствуя достижению контроля над заболеванием.

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание, сопровождающееся развитием обструкции дыхательных путей (ДП). Гетерогенность астмы обусловливает необходимость выделения ее фенотипов и эндотипов с различными клинико-патофизиологическими характеристиками. Определение фенотипа БА помогает врачу выбрать подходы к терапии в соответствии с принципами персонализированной медицины. Такая терапия более эффективна, поскольку учитывает этиологию и патофизиологию заболевания, его клинические особенности, что особенно важно для пациентов, страдающих тяжелой БА (ТБА), которая зачастую рефрактерна к лечению. ТБА характеризуется частыми обострениями и госпитализациями, что приводит к большим затратам ресурсов здравоохранения (> 80% средств, расходуемых на лечение БА в целом) [1, 2]. Фенотипы ТБА, трудно поддающиеся лечению, включают БА при ожирении, тяжелую атопическую БА, БА курильщика, астму с поздним дебютом и БА с фиксированной бронхиальной обструкцией дыхательных путей (ФОДП) [1, 2]. Морфологическим субстратом тяжелого течения БА служит ремоделирование ДП, связанное с их структурными и функциональными изменениями.

АСТМА С ФОДП

Характерная особенность астмы – обратимость обструкции воздушного потока, которая быстро устраняется бронхолитическими препаратами короткого действия. Пациенты, соответствующие классическому определению БА, но с постоянным и не полностью обратимым ограничением воздушного потока, относятся к группе больных астмой с фиксированной обструкцией воздушного потока (fixed airflow obstruction). В качестве ее основного критерия предлагается использовать индекс Генслера (отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких, ОФВ1/ФЖЕЛ) после ингаляции бронхолитика < 70% при условии исключения диагноза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1]. Частота ФОДП среди пациентов, страдающих ТБА, составляет 55–60% [3, 4].

Развитие ФОДП ассоциируется с худшим, а порой и фатальным прогнозом. Установлено, что персистирующее ухудшение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) само по себе значительно снижает качество жизни [5]. При этом, в отличие от больных с ХОБЛ, пациенты с ФОДП практически не реагируют на монотерапию длительно действующими β2-агонистами (ДДБА) [6]. В то же время у пациентов с обратимой обструкцией ДП наблюдается существенное улучшение показателей ФВД после проведенной терапии [7, 8]. Следовательно, необратимая обструкция зачастую связана с плохим ответом на лечение. Однако у больных ТБА с ФОДП отмечается эффективность комбинированного применения ДДБА в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), причем результат их совместного применения превосходит ожидаемый фармакологический аддитивный эффект.

ФОДП у больных БА увеличивается с возрастом и выявляется примерно у 45% пациентов старшего возраста. По данным литературы, курение – важный фактор, способствующий развитию ФОДП. Длительно курящие больные астмой клинически схожи с пациентами, страдающими ХОБЛ. В практической деятельности не всегда легко провести дифференциальный диагноз между ХОБЛ и БА с ФОДП, особенно у мужчин-курильщиков старшего возраста. Но важно подчеркнуть, что астма с ФОДП встречается и у женщин без курения в анамнезе.

Существует ряд отличий при сравнении пациентов с астмой с ФОДП и без фиксированной обструкции. Первые чаще всего имеют длительный анамнез заболевания, более старший возраст, выраженное снижение функциональных показателей легких, высокий уровень фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO), повышенное количество эозинофилов и нейтрофилов в индуцированной мокроте, достоверно более частое увеличение эозинофилов мокроты ≥ 3% [9, 10]. У этих больных чаще наблюдается в анамнезе атопический дерматит, они более восприимчивы к инфекциям, у половины из них повышен уровень общего иммуноглобулина E (IgE) [6, 9, 10].

ФОДП у пациентов с продолжительным анамнезом астмы развивается вследствие ремоделирования стенки бронхов. Под ремоделированием понимают комплекс структурных изменений, заключающийся в увеличении массы гладких мышц, утрате целостности эпителия, утолщении базальной мембраны, гиперплазии подслизистой оболочки, субэпителиальном фиброзе, снижении целостности хряща и увеличении васкуляризации ДП [6, 11]. Установлена положительная корреляционная связь между степенью ремоделирования ДП и тяжестью БА [6, 11]. Помимо ремоделирования ДП, результаты исследований, проведенных у пациентов с астмой и ФОДП, свидетельствуют о том, что структурные и функциональные изменения в легочной ткани также, вероятно, способствуют развитию ФОДП [4, 12]. Есть сведения, что разрушение паренхимы происходит у астматиков с ФОДП независимо от статуса курильщика и тяжести БА. В ходе исследования пациентов с БА с помощью компьютерной томографии было выявлено снижение плотности легких и увеличение показателя LAA % (low attenuation area), который используется в качестве индикатора эмфиземы. Более того, эти показатели были больше изменены у больных астмой с ФОДП, независимо от статуса курильщика, стажа курения, возраста, пола, индекса массы тела (ИМТ), тяжести БА, атопии и количества эозинофилов в крови [4]. Эти данные свидетельствуют о ключевой роли, которую может играть в развитии астмы с ФОДП деструкция паренхимы, ...

>

Н.А. Кароли, С.И. Сажнова