Фарматека №1 (254) / 2013
Бронхиальная астма у детей: вопросы дефиниций и тактики ведения
Рассматриваются современные представления о контроле бронхиальной астмы (БА), критерии тяжести и развития осложнений этого заболевания, используемые в педиатрической практике. Обсуждаются подходы к фармакотерапии БА различной степени тяжести у детей разного возраста. Подчеркивается, что в педиатрической практике успешное лечение БА невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.
Бронхиальная астма (БА) представляет собой гетерогенное состояние, в основе которого лежат хроническое персистирующее воспаление и структурные изменения с эпизодически возникающими периодами обострений, во время которых наиболее ярко выражены клинические симптомы и нарушения легочной функции. Улучшение понимания сущности БА, нарушений в легких при этом заболевании, их влияния на механику дыхания, а также новые данные об изменениях в иммунитете, формировании воспаления, необратимых повреждениях легких сопровождаются изменениями в определении и классификации астмы, изменением фармакотерапии и тактики ведения больных.
Связь обострений с аллергенами, наличие общих черт с анафилаксией, иммунологические и генетические исследования привели к рассмотрению БА как аллергической болезни. За основу определения астмы в 1960-е гг. был взят такой кардинальный признак, как обратимая обструкция дыхательных путей. Далее акцент был сделан на гиперреактивности дыхательных путей как особенности, обычно присутствующей при БА. Однако указанный признак оказался неспецифичным, т. к. у ряда людей с клинической картиной астмы может быть нормальная бронхиальная реактивность или она повышена в отсутствие БА. Новые данные о роли хронического воспаления в развитии заболевания показали, что у чувствительных людей оно вызывает симптомы, которые обычно сочетаются с широко распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, обратимой спонтанно или под влиянием терапии. В Международном докладе о диагностике и лечении астмы (GINA) это положение было включено в определение заболевания [1]. Три компонента: хроническое воспаление, обратимая обструкция и увеличенная бронхиальная реактивность, формируют основу для современного определения и понимания природы БА [2]. Они также представляют собой патофизиологическую основу возникновения симптомов астмы: свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди, кашля и продукции мокроты, по которым врачи клинически диагностируют это заболевание. В определении, которое представлено в Национальной программе “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” [3] отмечается аллергический характер заболевания, при котором сенсибилизация к аллергенам и продолжающееся воздействие ведут к клиническим проявлениям БА в результате развития воспаления дыхательных путей, обратимой обструкции и увеличенной бронхиальной реактивности. Однако известно, что существуют случаи астмы с неаллергическим воспалением дыхательных путей. Эти неаллергические механизмы в настоящее время недостаточно поняты. Выраженность воспаления определяет тяжесть клинических проявлений, их вариабельность, особенности манифестации у каждого конкретного пациента. Среди больных БА выделяются особенности течения в отдельных когортах, обусловленные преимущественным воздействием различных триггерных факторов, что в сочетании с наследственной предрасположенностью формирует определенные фенотипы, ту или иную степень бронхиальной гиперреактивности и обструкции.
Проблема БА чрезвычайно актуальна для детей. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие.
С момента создания первых руководств по БА их целью было минимизировать симптомы, улучшить легочную функцию и предотвратить обострения [1]. В связи с важностью определения перспектив пациента и отсутствием четких корреляций между воспалением, легочной функцией и симптомами в клинических работах и клинической практике было обращено внимание на оценку “контроля астмы”. Рекомендации ведущих специалистов были направлены на гармонизацию определений и контроля астмы для обеспечения возможности сопоставления различных исследований. Члены Европейского респираторного (ERS) и Американского торакального общества (ATS) опубликовали в 2008 г. результаты Кокрейновского обзора рандомизированных контролируемых исследований, проведенных с 1998 по 2004 г., содержащих термины “контроль астмы”, “тяжесть астмы” и “обострение астмы” [4]. Цель данной работы состояла в выработке четких определений контроля, тяжести и обострения БА для будущих исследований и клинической практики.
Контроль БА подразумевает уменьшение или ликвидацию различных проявлений заболевания с помощью терапии и включает два компонента: уровень клинического контроля астмы, который оценивается по выраженности симптомов, включая способность пациента выполнять ежедневную жизненную деятельность с достижением оптимального качества жизни; уменьшение риска таких исходов, как обострение, плохой контроль, прогрессирующее снижение легочной функции, развитие побочных эффектов терапии. Это определение было предложено для использования в глобальной оценке симптомов астмы, эффективности назначенной терапии, состояния легочной функции, частоты и тяжести обострений.
Однако в настоящее время критерии контроля астмы все еще широко варьируются в различных исследов...
