Бронхиальная астма у детей

01.02.2014
945

Современные представления о контроле бронхиальной астмы у детей, критериях тяжести и развития осложнений этого заболевания медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсуждает с заведующей кафедрой детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, директором Клиники детских болезней, профессором Н.А. ГЕППЕ.

— Наталья Анатольевна, какие основные патологические процессы лежат в основе бронхиальной астмы (БА)?

— Три компонента — хроническое воспаление, обратимая обструкция и увеличенная бронхиальная реактивность — формируют основу для современного определения и понимания природы БА. Они также представляют собой патофизиологическую основу возникновения симптомов астмы: свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди, кашля и продукции мокроты, по которым врачи клинически диагностируют это заболевание. В определении, которое представлено в российской Национальной программе 2008 года «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», отмечается аллергический характер заболевания, при котором сенсибилизация к аллергенам и продолжающееся воздействие ведут к клиническим проявлениям БА в результате развития воспаления дыхательных путей, обратимой обструкции и увеличенной бронхиальной реактивности. Однако известно, что существуют случаи астмы с неаллергическим воспалением дыхательных путей. Эти неаллергические механизмы в настоящее время недостаточно понятны. Выраженность воспаления определяет тяжесть клинических проявлений их вариабельности, особенности манифестации у каждого конкретного пациента. Среди больных БА выделяются особенности течения в отдельных когортах, обусловленные преимущественным воздействием различных триггерных факторов, что в сочетании с наследственной предрасположенностью формирует определенные фенотипы, ту или иную степень бронхиальной гиперреактивности и обструкции.

— Насколько актуальна проблема БА у детей с медико-социальной точки зрения?

— Убеждена, что мы говорим о чрезвычайно актуальной проблеме. В 2011 году на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие. Сегодня уже прошло почти 17 лет с тех пор, как в 1997 году по инициативе председателя Российского респираторного общества академика РАМН А.Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». При подготовке обновленных версий этой программы 2006, 2008 и 2012 годов учитывались рекомендации совместного доклада ВОЗ и Национального института сердца, легких и крови (США) GINA — «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1995—2010), а также Европейского респираторного общества по лечению БА у детей. Создание педиатрической программы позволило сделать акцент на клинических вариантах течения БА в зависимости от возрастных особенностей детей раннего возраста, дошкольников и подростков, а также от особенностей иммунной системы и метаболизма лекарственных препаратов у детей, что определяет подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам для этой категории больных.

— Удалось ли воплотить положения этих программ в практику?

— Безусловно. В 2009—2010 годах были подготовлены экспертами и утверждены приказами Минздравсоцразвития РФ новые положения о порядке оказания медицинской помощи детям и взрослым с пульмонологическими и аллергическими заболеваниями, где большое внимание уделено БА. В отечественной практике целесообразной была признана классификация БА в первую очередь по тяжести заболевания, поскольку такой подход обеспечивает оптимальный подбор терапевтических мероприятий и план ведения больного.

— Как оценивается тяжесть БА у детей?

— Определение тяжести БА до начала лечения базируется на оценке клинических и функциональных показателей и на фоне проводимого лечения уточняется объемом и эффективностью терапии. Для клинициста оценка тяжести является ключевым моментом. Согласно основным показателям тяжести БА, к которым относятся выраженность дневных и ночных симптомов, частота применения бронхолитиков короткого действия и их эффективность, переносимость физических нагрузок, степень снижения функции внешнего дыхания, вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую астму. Течение БА имеет волнообразный характер, выделяются периоды обострения и ремиссии. В связи с отсутствием в литературе четких определений интермиттирующей и персистирующей астмы эта характеристика, в основном связанная с повторяемостью обострений, сегодня существенно не влияет на принятие решений.

К интермиттирующему варианту относят БА с редкими эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при применении бронхолитиков. Персистирующий вариант течения астмы характеризуется затяжными эпизодами затрудненного дыхания, требующими регулярного назначения бронхолитиков. Независимо от варианта необходимо рассматривать вопрос о назначении базисной противовоспалительной терапии, продолжительность которой будет зависеть от тяжести астмы и возможности достижения контроля.

— Что подразумевают пульмонологи, говоря о контроле над течением БА?

— Контроль БА стал ключевым понятием «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» в редакции 2006 года и предлагается как главный критерий оценки симптомов заболевания. Следует отметить, что критерии контроля, хотя и обозначены с 6 лет, касаются больше взрослых. БА считается хорошо контролируемой, когда достигнуто и поддерживается следующее: дневные симптомы отмечаются не более двух раз в неделю; нет ограничений активности из-за симптомов БА; ночные симптомы отсутствуют; использование препаратов неотложной терапии проводится не более двух раз в неделю; нормальная функция легких сохранена; обострения отсутствуют. Если соотнести данные критерии контроля с исходной тяжестью БА, то для тяжелой астмы и даже части пациентов со среднетяжелым вариантом они отвечают логике достижения контроля. Однако для детей с легкой астмой наличие ночных симптомов и использование препаратов неотложной терапии будет характеризовать неконтролируемое течение, требующее изменений в терапии. Согласно международному педиатрическому консенсусу PRACTALL, дети, а среди них особенно дошкольники, могут иметь одно-два обострения в год, и БА может при этом рассматриваться как контролируемая, если у них нет симптомов заболевания вне обострения.

— Какие особенности течения БА у детей должны быть на особом контроле у лечащего врача?

— В педиатрической практике обострения БА представляют наибольшую опасность для пациентов, вызывают тревогу у детей и их родителей, определяют наибольшие финансовые затраты и идентифицируются как события, отличные от обычного статуса больного, выходящие за рамки обычной для него каждодневной динамики. Для обозначения обострений используются различные термины. Например, в некоторых исследованиях применяется термин «острая тяжелая БА», в других — «астматическая атака» и «неэффективность лечения». К «легким» обострениям БА могут относиться эпизоды с объемом форсированного выдоха за секунду на уровне 30% от должного, хотя согласно общим установкам они должны рассматриваться как крайне тяжелые. В клинической практике обострения распознаются как эпизоды, создающие проблемы для пациентов и вызывающие необходимость внесения изменений в лечении. Эти эпизоды значительно различаются по скорости наступления от нескольких минут или часов до 2 недель и срокам купирования; их абсолютной тяжести и субъективной переносимости. К тяжелым обострениям относятся события, требующие неотложных мер со стороны пациента и врача для предотвращения серьезных исходов, таких как госпитализация или смерть от астмы. Наиболее часто критерием тяжести является необходимость введения системных глюкокортикостероидов (ГКС) в течение не менее 3 дней по усмотрению врача.

— А разве сами по себе факты госпитализации не говорят о тяжести обострения?

— Действительно, некоторые авторы включают в число критериев обострения обращение пациента за неотложной помощью или госпитализацию. В России факт госпитализации не отражает полностью тяжесть обострения. Госпитализация ребенка с БА, особенно в раннем возрасте, может быть связана также с необходимостью контроля его состояния, использования препаратов или устройств, отсутствующих в семье, проведения дополнительных диагностических мероприятий. Во многие определения обострения БА включается снижение ПСВ от 20 до 30%, как правило, 2 дня подряд. В некоторых исследованиях критериями были усиление симптомов астмы или повышенное потребление таких препаратов неотложной терапии, как β2-адреноагонистов короткого действия, а также снижение ПСВ.

Среднетяжелые обострения астмы определяются как события, создающие пациенту проблемы, но не являются тяжелыми, хотя и требуют внесения изменений в лечении. Эти события клинически определяются как выходящие за пределы обычных для пациента каждодневных вариаций его статуса. Среднетяжелыми обострениями можно считать также события, требующие дополнительного лечения в виде пер-оральных или ингаляционных ГКС, либо добавления к ингаляционным ГКС также и β2-адреноагонистов длительного действия для предупреждения развития тяжелого обострения. Пациенты относились к среднетяжелым в исследованиях, в которых изучалась необходимость удвоения или даже большего увеличения дозы ингаляционных ГКС для уменьшения риска тяжелого обострения БА. В клинических исследованиях применяется ряд критериев легкого обострения астмы: снижение ПСВ на 15% в утренние часы, уменьшение на 20% объема форсированного выдоха за секунду, увеличение потребности в препаратах для неотложной помощи. Некоторые эксперты считают, что определение «легкое обострение астмы» не должно применяться, так как оно находится в диапазоне обычных для конкретного пациента изменений статуса. Однако у детей, особенно раннего возраста, обострения при легкой БА часто связаны с вирусными инфекциями и принципиально отличаются по клиническим проявлениям от обычного статуса. Многие обострения у детей лечатся с использованием суспензии Пульмикорта через небулайзер или путем увеличения дозы ингаляционных ГКС. До проведения специальных исследований подобные обострения рассматриваются как среднетяжелые, а требующие назначения системных ГКС — как тяжелые. Как отмечается в GINA, схема определения контролируемости астмы базируется на мнении специалистов. Она не валидизирована, но хорошо коррелирует с информацией, полученной при применении контролирующих вопросников, в частности теста по контролю над астмой АСТ (Astma Control Test).

— Как больные обследуются с помощью этих вопросников?

— Простые вопросники, основанные на оценке пациентом собственного состояния, или же родителями, когда они оценивают состояние их ребенка, позволяют получить объективную информацию об уровне контроля БА в рамках обычной работы врача. В настоящее время доступны валидизированные русскоязычные вопросники ACT, детский ACT, ACQ5, TRACK. Они позволяют выявлять больных с контролируемым или неконтролируемым течением БА и с высокой чувствительностью оценивать изменения контроля заболевания с течением времени. Детская версия ACT для возраста 4—11 лет включает четыре вопроса, на которые должен ответить ребенок, характеризуя симптомы заболевания на текущий момент времени, и три вопроса для родителей в отношении состояния ребенка за предшествующие 4 недели. С 12 лет используют взрослый тест АСТ.

ACT и его детский вариант доступны в интернете в интерактивном режиме (http://www.astmatest.ru). TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) — несложный опросник из 5 вопросов, который может помочь в оценке контроля респираторных симптомов и БА у больных в возрасте от 12 месяцев до 5 лет, заполняется родителем ребенка. Интерпретация полученных результатов осуществляется медицинским работником.

— Расскажите, пожалуйста, о современных программах ведения детей с БА.

— Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприятий, направленных на достижение стойкой ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания. Основные направления программы при БА у детей включают устранение воздействия причинных факторов; разработку индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии, купирования обострений, реабилитации и диспансерного наблюдения; просвещение и обучение больных детей и членов их семей; профилактику прогрессирования заболевания. Терапия направлена на устранение воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и предупреждение структурной перестройки стенки бронхов.

— А если обратиться к фармакотерапии?

— Основой лечения БА является базисная противовоспалительная терапия, под которой подразумевают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. При фармакотерапии БА рекомендуется «ступенчатый» подход, который предполагает увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов. В алгоритм лечения при легкой астме в качестве стартовых препаратов с 2-летнего возраста пациентов включены антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР), особенно показанные при вирусиндуцированном фенотипе астмы и при сочетании БА с аллергическим ринитом, бронхоспазме на нагрузку, вдыхании холодного воздуха. АЛР монтелукаст — это одна жевательная таблетка. Для сравнения: ингаляции кромонов назначаются не реже 3—4 раз в день. Альтернативная терапия включает низкие дозы ингаляционных ГКС. При развитии персистирующих симптомов в раннем возрасте в лечении успешно используется Пульмикорт-суспензия с 6-месячного возраста. Применение препарата начинается с периодов обострений, но может быть продолжено в качестве базисной терапии и после ликвидации симптомов обострения. При среднетяжелой и тяжелой БА, как правило, используются ингаляционные ГКС в монотерапии (флутиказон, беклометазон, циклесонид, мометазон) или в комбинации с β2-адреноагонистами длительного действия. Предпочтение в качестве стартовой терапии отдается фиксированным комбинациям этих лекарственных средств: с 4-х лет — флутиказон и сальметерол; с 6 лет — будесонид и формотерол; с 12 лет — мометазон и формотерол, беклометазон и формотерол. Возможны комбинации с антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллином. При тяжелой астме используются более высокие дозы ингаляционных ГКС, применяемых в различных комбинациях. При плохо контролируемом течении БА, начиная со средней тяжести заболевания, используют курсы подкожного введения моноклональных IgE-антител.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь