Трудный диагноз в педиатрии №4 / 2016
Бронхиальная астма у ребенка с муковисцидозом: вопросы диагностики и тактики лечения
Внастоящее время детально разработаны стандарты диагностики и терапии как муковисцидоза, так и бронхиальной астмы, однако в случае сочетания этих двух заболеваний у одного ребенка, так называемой cystic fibrosis asthma (CFA), возникает много вопросов. Само существование такой формы муковисцидоза иногда ставится под сомнение из-за схожести многих проявлений обоих заболеваний: от патофизиологических механизмов и симптомов (периодических приступов затрудненного дыхания, появления густой вязкой мокроты, сокращения гладкой мускулатуры, динамического коллапса дыхательных путей) до повреждений на генетическом уровне (у гетерозиготных носителей гена муковисцидоза CFTR имеется более высокий риск астмы, чем при отсутствии носительства). До сих пор неясно, существует ли связь мутации гена CFTR с астмой, или же это два различных заболевания, которые могут присутствовать у одного больного [1]. Бронхиальную астму иногда рассматривают как осложнение муковисцидоза, до 67% больных муковисцидозом имеют гиперреактивность дыхательных путей [2,3]. Много противоречивых данных имеется и о распространенности СFА, несмотря на наличие масштабных исследований. Среди больных муковисцидозом бронхиальная астма встречается, по-видимому, несколько чаще, чем в общей популяции. Первое крупное эпидемиологическое исследование муковисцидоза в Северной Америке, в ходе которого в разное время было обследовано 12 622 детей и взрослых пациентов, показало, что появление свистящих хрипов характерно для клинических проявлений заболевания у 1/3 больных. Приступы с удлиненным выдохом и свистящими хрипами встречались и у 15—25% больных европейцев (6856 анкетированных) [2]. Бронхиальной астмой же страдает от 2 до 15% населения в зависимости от страны [4]. Несмотря на более чем представительный объем наблюдений, особенно для такого редкого заболевания как муковисцидоз, полученные результаты не отражают истинную частоту CFА у больных. Наличие свистящих хрипов и затруднение выдоха в анамнезе следует с осторожностью относить к проявлениям бронхиальной астмы, поскольку они часто наблюдаются и у больных муковисцидозом при той же обструкции дыхательных путей за счет выделения вязкой мокроты, отека слизистой. В то же время диффузный бронхоспазм является характеристикой именно GFA [2]. Но важно понимать, что его могут вызывать не только чисто атопические проявления, но и некоторые инфекционные, среди которых на первое место у больных муковисцидозом выходит обсеменение дыхательных путей грибами Aspergillus fulmigatus [5—7]. Эпидемиологические исследования, не учитывающие частой сенсибилизации к Aspergillus fumigatus у таких больных, сильно преувеличивают распространенность CFA, частота которой, по-видимому, находится в пределах 10—19% и, таким образом, не слишком отличается от распространенности обычной бронхиальной астмы в популяции [2].
Аллергический бронхолегочный аспергиллез является T-хелпер-2-зависимой аллергической болезнью легких, возникающей как ответ на колонизацию Aspergillus fumigatus. Воспалительная реакция приводит к эозинофилии и увеличению общего IgE. Сенсибилизация к Aspergillus fumigatus встречается у 7— 10% больных муковисцидозом и только у 1—2% больных бронхиальной астмой. Колонизация Aspergillus fumigatus приводит к повреждению дыхательных путей, возникновению бронхоэктазов и/или фиброза легких, более тяжелому течению заболевания, в связи с чем больного муковисцидозом рекомендуется регулярно проверять на наличие грибковой инфекции для своевременного подключения антимикотической терапии [7,8,10]. Поскольку у больных муковисцидозом создаются благоприятные условия для колонизации дыхательных путей грибами как в ходе заболевания, так и в результате постоянной антибактериальной терапии, то выделяют особую форму муковисцидоза, связанную с наличием бронхопульмонального аспергиллеза (АБЛА). Ее не следует рассматривать как CFA, особенно в отсутствие других аллергических проявлений.
На сегодняшний день разработаны следующие диагностические критерии АБЛА при муковисцидозе:
- острая или подострая клиническая манифестация (кашель, одышка, снижение переносимости физической нагрузки, астма физической нагрузки, изменение функциональных показателей легких или увеличение количества продуцируемой мокроты), не связанная с какой-либо другой причиной;
- общий IgE > 500 МЕ/мл;
- положительная проба на аспергиллезный антиген > 3 мм или положительный специфический IgE к Aspergillus fumigatus; преципитины или in vitro подтвержденные IgG-антитела к Aspergillus fumigatus;
- новые или свежие изменения на рентгенограмме легких (инфильтраты или слизистые пробки) или на КТ грудной клетки (характерные изменения), которые не исчезают при антибактериальной терапии и стандартной кинезитерапии [7].
Частота АБЛА в регионах Российской Федерации колеблется от 1 до 10,5%; в Москве — около 2% больных [7], что, возможно, не отражает реальную картину за счет гиподиагностики.
Много вопросов вызывает и оценка функции внешн...
