Фарматека №5 / 2021
Бронходилатирующая терапия ХОБЛ: дорога длиною в 20 лет
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия
В статье обсуждается проблема бронходилатирующей терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Выбор бронходилататоров в качестве приоритетного направления лечения больных ХОБЛ аргументируется их многочисленными саногенетическими эффектами, достигаемыми главным образом прямым стимулирующим действием на β2-адренорецепторы и непрямым – посредством блокады влияния ацетилхолина на мускариновые холинорецепторы (холиноблокаторы или антихолинергические препараты).
Введение
В наступившем году исполняется 20 лет с момента выхода в свет первого отчета GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), подготовленного сотрудниками Национального института сердца, легких и крови (США), а также международными экспертами, вошедшими в состав своего рода «мозгового центра», поддержанного Всемирной организацией здравоохранения [1]. Создание инициативы GOLD было продиктовано осознанием значительной и повсеместной распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и стремлением в связи с этим содействовать популяризации современных сведений о диагностике, лечении и профилактике заболевания. С тех пор инициатива GOLD заслуженно приобрела международное признание за разработку научно обоснованных стратегических документов, прежде всего ежегодных отчетов, освещающих ключевые вопросы ведения больных ХОБЛ. Знакомство с ними свидетельствует, в частности, о значительных инновациях, произошедших за 20-летний период в области разработки совершенных ингаляционных устройств, новых препаратов, знаний об их эффективных дозировках и потенциальных побочных эффектах, а также различных комбинаций лекарственных средств, используемых для облегчения симптомов, улучшения качества жизни и уменьшения числа повторных обострений заболевания.
При этом, несмотря на происходящие изменения в подходах к ведению больных ХОБЛ, одно оставалось неизменным, а именно признание за бронходилататорами ведущей роли в достижении фармакологического контроля заболевания [2], тем более что возможности этого направления терапии со временем претерпели радикальные изменения (рис. 1).
Место бронходилататоров в лечении ХОБЛ
Выбор бронходилататоров в качестве приоритетного направления лечения больных ХОБЛ аргументируется их многочисленными саногенетическими эффектами (табл. 1), достигаемыми главным образом прямым стимулирующим действием на β2-адренорецепторы (β2-агонисты) и непрямым – посредством блокады влияния ацетилхолина на мускариновые холинорецепторы (холиноблокаторы или антихолинергические препараты).
2010-е гг. ознаменовались появлением целого ряда длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) и длительно действующих холиноблокаторов (ДДХБ) (табл. 2), а также их фиксированных комбинаций (табл. 3).
По мнению экспертов инициативы GOLD, фиксированные комбинации ДДБА/ДДХБ следует рассматривать как препараты «первой линии» для большинства пациентов с симптоматическим течением ХОБЛ и практически у каждого, кто нуждается в регулярной поддерживающей терапии [7]. Сходную точку зрения мы находим и на страницах большинства национальных рекомендаций по ведению больных ХОБЛ, в т.ч. и российских: назначение фиксированных комбинаций ДДБА/ДДХБ является приоритетным для всякого больного высокого риска независимо от клинического фенотипа, что определяется тяжелой/крайне тяжелой бронхиальной обструкцией или выраженной одышкой (mMRC1 ≥2) или по крайней мере двумя эпизодами нетяжелого обострения или потребовавшим госпитализации с одним эпизодом тяжелого обострения за истекший год или комбинаций указанных факторов [8, 9].
Фармакологическая основа кооперативного взаимодействия между β2-агонистами и холиноблокаторами очень сильна. Действительно, β2-агонисты вызывают бронходилатацию посредством релаксации гладкомышечных клеток бронхов независимо от характера констриктивных стимулов, т.е. выступают в качестве функциональных антагонистов бронхоконстрикции. В противоположность этому холиноблокаторы ингибируют бронхоконстрикторные эффекты ацетилхолина, вступая с ним в конкурентный антагонизм за взаимодействие с эффекторными мускариновыми рецепторами, дополняя и потенцируя функциональный антагонизм β2-агонистов [10].
К настоящему времени накоплен огромный фактический материал по оценке эффективности и безопасности «двойных» комбинаций ДДБА/ДДХБ, полученных в рамках плацебо-контролируемых исследований и исследований с активным контролем (ДДБА, ДДХБ и ингаляционные глюкокортикостероиды – ИГКС/ДДБА) [11, 12]. Так, согласно выводам недавно опубликованного систематического обзора и мета-анализа, включивших 23 исследования (20 185 больных ХОБЛ), фиксированные комбинации ДДБА/ДДХБ в ходе рандомизированных контролируемых исследований продолжительностью ≥12 недель превосходят монотерапию ДДХБ и ИГКС/ДДБА по величине прироста «наименьшего» (предбронхолитического) ОФВ1, причем в большинстве случаев этот прирост превышал минимальные клинически значимые величины (>100 мл).
Достоверным оказалось превосходство комбинированной бронходилатирующей терапии и во влиянии на выраженность одышки (транзиторный индекс одышки), формализованные критерии качества жизни (вопросник SGRQ2) и на частоту ситуационного применения бронходилататоров короткого действия [13].
При этом важно подчеркнуть, что назначение «двойных» бронходилататоров далеко не всегда следует рассматривать как этап эскалации терапии больного ХОБЛ, «не отвечающего» должным образом на монокомпонентное лечение. Хорош...
