Фарматека №15 (248) / 2012
Бронхопротективный эффект тиотропия при хронической обструктивной болезни легких
ГБОУ ДПО “Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования”, Иркутск
Представлены результаты оценки бронхопротективного действия тиотропия бромида и сравнения его клинической эффективности для больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в зависимости от уровня реактивности бронхов. На фоне лечения тиотропием снижение бронхиальной гиперреактивности (БГР), отмеченное в “острой” пробе, сохранялось к 6-му месяцу терапии (р < 0,05). Снижение уровня БГР сопровождалось значительным уменьшением выраженности симптомов и частоты обострений ХОБЛ, улучшением показателей качества жизни в сравнении как с исходными параметрами (р < 0,05), так и с показателями пациентов без БГР. Терапия тиотропием сопровождается не только улучшением клинико-функционального статуса больных ХОБЛ, но и существенным снижением уровня бронхиальной реактивности при исходно высоких ее значениях. Больные ХОБЛ с фенотипом БГР лучше отвечают на терапию тиотропием по сравнению с пациентами без БГР.
Согласно современной концепции, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) рассматривается как патогенетически многокомпонентное заболевание, характеризующееся фенотипической гетерогенностью [1—3]. Выделение фенотипов ХОБЛ позволяет идентифицировать группы больных, сопоставимых по клиническим, функциональным и/или радиологическим признакам и профилю терапевтического ответа вследствие аналогичных биологических или патофизиологических механизмов. Одним из функциональных фенотипических маркеров ХОБЛ является бронхиальная гиперреактивность (БГР) [1, 2]. Частота БГР среди больных ХОБЛ, по данным современных исследований, составляет 55—87 % [4—6]. При этом эпидемиологические исследования демонстрируют, что БГР является не только независимым предиктором развития ХОБЛ [7, 8], но и вторым по значимости фактором риска этого заболевания, уступая только табакокурению [9]. Кроме того, БГР способна модифицировать течение ХОБЛ. В частности, у больных с данным фенотипом заболевания отмечаются больший темп снижения легочной функции [7], более выраженная одышка, меньшая толерантность к физической нагрузке, снижение качества жизни (КЖ) [6], неблагоприятный прогноз и повышенная летальность [10, 11] по сравнению с пациентами без гиперреактивности бронхов.
Механизмы формирования БГР у больных ХОБЛ остаются недостаточно изученными, но, вероятнее всего, как и при астме, являются многокомпонентными. В отдельных исследованиях БГР связывают со степенью ограничения бронхиальной проходимости при ХОБЛ [12, 13], среди других наиболее вероятных механизмов указывают на воспаление, ремоделирование дыхательных путей (ДП) и структурные изменения легочной паренхимы [14, 15]. Кроме того, нарушение регуляции парасимпатического контроля гладкой мускулатуры респираторного тракта также рассматривают как фактор, инициирующий повышение бронхиальной реактивности [16, 17]. Усиление парасимпатическо-го влияния на фоне воспаления ДП, опосредованное активацией ацетилхолином мускариновых (М) рецепторов гладкой мускулатуры, способствует бронхоконстрикторному ответу и развитию повышенной реактивности бронхов [18].
В связи с этим назначение антихолинергических препаратов при бронхообструктивных заболеваниях, характеризующихся повышенным холинэргическим тонусом, рассматривается как патогенетически обоснованная терапия [19, 20]. В частности, у больных бронхиальной астмой (БА) ингаляция 10 мкг тиотропия бромида вызывала снижение БГР, о чем свидетельствовало увеличение провокационной концентрации метахолина (PC20) более чем в 2 раза, тогда как увеличение дозы тиотропия до 40 мкг сопровождалось возрастанием PC20в 7 раз [19]. При этом протективный эффект сохранялся на протяжении 48 часов. Положительное влияние бронхопротективного эффекта тиотропия также продемонстрировано в перекрестном исследовании больных БА. В частности, было показано, что добавление 18 мкг тиотропия к 160 мкг/сут беклометазона дипропионата (БД) сопровождалось не только значительным улучшением параметров легочной функции, но и существенным увеличением показателей контроля заболевания по сравнению с таковыми у пациентов, получающих двойную дозу ингаляционных кортикостероидов [21].
Результаты экспериментальных исследований также подтверждают бронхопротективный эффект антихолинергических препаратов. Так, использование антагонистов М3-холинорецепторов у мышей сопровождалось существенным снижением степени гиперчувствительности дыхательных путей и уровней биомаркеров воспаления в жидкости бронхоальвеолярного лаважа [22]. Вместе с тем данные о влиянии антихолинергических препаратов на БГР на больных ХОБЛ отсутствуют.
В связи со сказанным целью настоящего исследования явилась оценка бронхопротективного действия тиотропия бромида и динамики клиникофункциональных показателей, включая КЖ, на фоне 6-месячной терапии больных ХОБЛ.
Материал и методы
В исследование были включены 29 амбулаторных больных ХОБЛ средней степени тяжести в возрасте от 41 до 72 лет (средний возраст - 61,4 ± 6,0 лет, M ± SD), среди которых были 25 мужчин и 4 женщины. Диагностика ХОБЛ, включая оценку ее степени тяжести и обострений, осуществлялась на основании критериев GOLD (Chronic Obstructive Lung Disease) [23]. Все пациенты, в т. ч. экс-курильщики, имели индекс курения более 10 пачка/лет и для лечения ХОБЛ минимум в течение трех последних месяцев использовали только короткодействующие бронходилататоры по потребности.
Интенсивность респираторных симптомов оценивали с использованием стандартизованных шкал: дневной и ночной кашель по 5-балльной аналоговой шкале [24], одышка по 4-балльной шкале MRC (Medical Research Council). Оценка показателей легочной функции проведена на основании результатов спирометрии (“Schiller Spirovit 1”, Швейцария) исходно и после приема 400 мкг сальбутамола. Для исследования толерантности к физической нагрузке проведен 6-минутный шагов...
